Hormonlar, fetüsün rahimdeki pozisyonunda önemli bir rol oynar ve değişiklikler düşük yapma riskine yol açabilir. Tüm uzmanların çiftleri eşit olarak değerlendirebilmesi için yapılması gereken testler ve tanı kriterleri konusunda fikir birliği gerekiyor. Bu şekilde, bu çiftler için daha fazla mali kayıp ve duygusal sıkıntıdan kaçınırken mevcut her tedavinin etkinliğini değerlendirebilirler. Tekrarlayan düşüklerde endokrin faktörler şu şekildedir:
İçindekiler
Luteal faz yetmezliği
Normal implantasyona ve embriyonun büyümesine yol açacak endometriyal sekresyonu sürdürmek için progesterona yetersiz maruz kalma. Luteal faz yetmezliği için tanı kriterleri iyi belirlenmemiştir, bu da luteal faz yetmezliği ile RPL arasında nedensel bir bağlantı kurabilecek çalışmaların yürütülmesini zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, RPL’li hastalarda luteal faz yetmezliği testi önerilmemektedir. Progesteron veya insan koryonik gonadotropin (hCG) tedavisinde kullanımı literatürde farklılık göstermektedir.
tiroid bozuklukları
Tiroid uyarıcı hormon (TSH) >2,5 mU/L ve normal tiroksin ile tanımlanan subklinik hipotiroidizm ve artmış RPL riski ile ilgili çalışmaların kanıt düzeyleri düşüktür. Hipotiroidizm dahil RPL’li hastalarda tiroid peroksidaz antikorlarının (anti-TPO) varlığı gebelik için önemli bir prognostik faktördür. Bu nedenle, RPL’li kadınlara bir doz TSH ve anti-TPO önerilir. Yukarıdaki testlerle anormal seviyeler tespit edildiğinde, T4 seviyelerinin değerlendirilmesi önerilir.
Klinik hipotiroidizmi olan hastalar levotiroksin ile tedavi edilmelidir. RPL ve subklinik hipotiroidizmi olan kadınlarda, kanıtlar çelişkili olduğundan tedavinin yararı değerlendirilmelidir. Ayrıca, TPO pozitif hipotiroidizmi olan kadınlar levotiroksin ile tedavi edilmemelidir.
Polikistik over sendromu ve insülin metabolizması bozuklukları
Polikistik over sendromlu (PKOS) hastalarda gözlenen çeşitli anormallikler, insülin direnci, hiperinsülinemi, hiperandrojenemi, hiperprolaktinemi ve obezite dahil olmak üzere bağımsız olarak RPL ile ilişkilendirilmiştir. RPL’li kadınlar arasında kontrollere göre daha yüksek bir insülin direnci prevalansı vardır. Bununla birlikte, hiçbir çalışma insülin direnci ile RPL arasında neden-sonuç ilişkisini doğrulamamıştır.
Bu nedenle, RPL’li kadınlarda gebelik kaybını ve glikoz metabolizması bozukluklarını önlemek için PKOS, hızlı insülin ve glikoz, insülin ve hipogliseminin değerlendirilmesini veya gebelikte metformin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur. Hiperandrojenemi ve RPL arasında bağımsız bir ilişkinin varlığı tartışmalıdır. Bu nedenle, RPL’li kadınlarda androjen düzeylerinin test edilmesi önerilmez.
prolaktin bozuklukları
Çoğu çalışma, RPL ile serum prolaktin konsantrasyonu arasında doğrudan bir bağlantı olduğunu kanıtlayamaz. Bu nedenle, hiperprolaktineminin klinik belirtilerinin yokluğunda rutin prolaktin testi önerilmemektedir. Ancak hiperprolaktinemi saptanırsa canlı doğum oranlarını artırmak için kadınlarda dopamin agonistleri ile tedavi düşünülebilir. Hiperprolaktinemi kolayca tedavi edilebilen bir neden olduğundan, çoğu merkez rutin olarak kan prolaktin düzeylerini test eder.
d vitaminleri
D vitamini eksikliği ile RPL arasındaki ilişkiyi değerlendiren az sayıda çalışma vardır. Biri, RPL’li kadınlarda D vitamini eksikliği prevalansının arttığını gösterdi, ancak neden-sonuç ilişkisi belirlenemedi. Bu nedenle, RPL’li kadınlarda D vitamini eksikliğinin yüksek prevalansına ve bunun obstetrik ve fetal komplikasyonlarla potansiyel ilişkisine dayanarak, bu kadınlara ilk danışmanlık, önleyici D vitamini desteğini içerebilir.
kronik endometriozis
Kronik endometriozis (KE), uterus kavitesinde bakteriyel patojenlerin varlığından kaynaklanan endometrial mukozanın kalıcı inflamasyonu olarak tanımlanır. RPL’li hastalarda görülme sıklığı yaklaşık %12-13’tür. CE’nin üreme kapasitesi üzerindeki etkisi tartışmalıdır, ancak birkaç yazar CE’nin embriyonik implantasyonu olumsuz yönde etkileyebileceğini öne sürmektedir. Bazı araştırmalar, histolojik olarak doğrulanmış MS’li kadınların %75’inde kültürlerin pozitif olduğu mide etiyolojisini bildirmektedir; En yaygın bakteriler Escherichia coli, Enterococcus faecalis ve Streptococcus spp.diuresis’tir (%77,5).
Çoğu hasta asemptomatiktir ve uterus veya serviks hareket ettirildiğinde ağrı en yaygın klinik bulgudur. CE, histolojik olarak endometriyal stromaya lenfoid infiltrasyon olarak teşhis edilir. Plazma hücrelerinde bulunan işaretleyici CD138’in immünohistokimyası, teşhis doğruluğunu artırmak için kullanılır. Tanısal video histeroskopi, sıklıkla miksödem, fokal veya diffüz endometriyal hiperemi veya mikrokalsifikasyonlar ile ortaya çıkan endometriyal boşluğun doğrudan görselleştirilmesiyle KE’nin tanımlanmasına yardımcı olabilir. Histeroskopinin KE tanısında duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %86.36, %87.30, %70.37 ve %94.82’dir.
Birkaç yıl öncesine kadar rahim boşluğunun steril bir ortam olduğuna inanılıyordu. Son zamanlarda, uterus mikrobiyotasındaki bir dengesizliğin embriyonik implantasyona zarar verebileceği veya düşüklere neden olabileceği tartışılmaktadır. Endometriyal biyopsi ve yeni nesil germ dizileme (NGS) değerlendirmesi için etiyolojik ajan araması artık ticari kitler aracılığıyla mevcuttur. Bununla birlikte, tanı ve tedavinin üreme sonuçları üzerindeki etkinliğini değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Bazı çalışmalar, tedavinin artan canlı doğum oranları ve düşük düşük oranları ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Birçok tedavi seçeneği vardır; Literatürde bahsedilen ana tedavi yaklaşımları tek başına doksisiklin (100 mg, 12/12 saat oral 14 gün), metronidazol (250 mg, 12/12 saat oral 14 gün) ve siprofloksasin kombinasyonunu ifade eder. (250 mg ağızdan 12/12 saat 14 gün).
Tekrarlayan düşüklerde babaya ait faktörler
RPL için erkek nedensel ajanların kabulü giderek artmaktadır. Muayenesi detaylı bir semen analizinden oluşur. Aşırı sperm DNA’sının parçalanması, gebe kalmanın önündeki en büyük engeldir. İki meta-analiz, gebelik kaybının daha yüksek oranda sperm DNA fragmantasyonu ile ilişkili olduğunu gösterdi. Sperm DNA fragmantasyon indeksi için mevcut testler, sperm kromatin yapı testi (SCSA), dUTP aracılı deoksinükleotidil transferaz (TdT) nick end testi (TUNEL), sperm kromatin dağılım testi ve comet testidir.
Bazı klinik durumlar artan sperm DNA fragmantasyonu ile ilişkilidir. Seminal plazmada yüksek lökosit konsantrasyonu, sistemik enfeksiyonlar, varikosel ve sigara kullanımı, diğerlerinin yanı sıra sperm DNA hasarı ile ilişkilidir. Bir Cochrane meta-analizi, C ve E vitaminleri dahil olmak üzere antioksidanların kullanımının açıklanamayan kısırlığı olan erkekler için yararları olabileceğini ve sperm DNA parçalanmasını iyileştirebileceğini düşündürmektedir.
Genel olarak önerilen doz, en az 2 ay boyunca günde 1 gram C vitamini ve 1.000 IU E vitaminidir. Ancak bu etki RPL’li hastalarda henüz gösterilememiştir. ESHRE, sperm DNA fragmantasyon araştırmasının RPL’yi kanıtlama amaçları için değerlendirilmesi gerektiğini belirtir. ICSI tarafından belirtilen çiftler için, fizyolojik intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (PICSI) ve morfolojik olarak seçilmiş intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (IMSI) gibi laboratuvar teknikleri, düşük DNA parçalanma oranına sahip spermleri seçmek için uygulanabilir.
Bununla birlikte, testiküler spermatozoa kullanımının, PICS ve IMSI tekniklerine kıyasla fertilizasyon, gebelik ve canlı doğum oranlarını iyileştirdiği görülmektedir. Ayrıca, düşük oranlarını azaltmak için spermi seçmenin en iyi yolunu belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Spermin morfolojik analizi, RPL vakalarında dikkate alınması gereken başka bir noktadır. Yapısal anormallikleri olan spermlerin varlığı anöploidi ile ilişkilendirilebilir, bu da genellikle implante olmayan veya abort yapmayan anöploid embriyolarla sonuçlanır. Bu özellikle teratosperminin monomorfik formları olan globozoospermi ve makropermi vakalarında doğrudur. (tüm spermlerde aynı anormallik varsa)
Kısırlık sıklıkla bu durumlarla ilişkilendirilir ve tüp bebek tanısı gizlenir. Bu nedenle, düşükle ilişkilendirildiğinde, embriyonik biyopsi (PGT-A), IVF sonrası anöploidi için preimplantasyon genetik testi için bir seçenek olabilir. Tekrarlayan spontan düşük, etiyolojisi çok faktörlü bir durumdur ve vakaların yaklaşık %50’sinde kaybın nedeni belirlenemez. Bu, tekrarlayan kayıplara neden olan hastalıkların araştırılması ve tedavisi ile ilgili büyük tartışmaları açıklar.
Pek çok tartışmaya rağmen, uzmanların hemfikir olduğu bazı noktalar var. Psikolojik destek çiftler için çok önemlidir ve bir sonraki hamilelik için daha iyi bir prognoz ile ilişkilidir. Özellikle önceki kayıpların olduğu dönemlerde periyodik konsültasyonlar ve ultrasonlar bu çiftlerin stresini azaltır. Kadının yaşı ve önceki kayıpların sayısı, bir çiftin bir sonraki gebelikte sağlıklı bir çocuğa sahip olma şansını tahmin etmede en önemli faktörlerdir.
Tekrarlayan spontan düşük, etiyolojisi çok faktörlü bir durumdur ve vakaların yaklaşık %50’sinde kaybın nedenini belirleyemedik. Bu, tekrarlayan kayıplara neden olan hastalıkların araştırılması ve tedavisi ile ilgili büyük tartışmaları açıklar. Pek çok tartışmaya rağmen, uzmanların hemfikir olduğu bazı noktalar var. Psikolojik destek çiftler için çok önemlidir ve bir sonraki hamilelik için daha iyi bir prognoz ile ilişkilidir. Özellikle önceki kayıpların olduğu dönemlerde periyodik konsültasyonlar ve ultrasonlar bu çiftlerin stresini azaltır. Kadının yaşı ve önceki kayıpların sayısı, bir çiftin bir sonraki gebelikte sağlıklı bir çocuğa sahip olma şansını tahmin etmede en önemli faktörlerdir.
Tüm uzmanların çiftleri eşit şekilde değerlendirebilmesi için insan üreme topluluklarında hangi testlerin ve teşhis kriterlerinin sıralanması gerektiği konusunda fikir birliğine ihtiyaç vardır. Bu şekilde, bu çiftler için daha fazla finansal yanık, duygusal sıkıntı ve iyatrojenikten kaçınarak mevcut her tedavinin etkinliği değerlendirilebilir.
kaynak:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7955657/
https://www.ijcmr.com/uploads/7/7/4/6/77464738/ijcmr_2613.pdf
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]