Anesteziklerin LA’lar üzerindeki analjezik ve toksik etkileri aynı etki mekanizmasından kaynaklanır; Bu, sodyum kanallarındaki etkileşimdir. LA’ların terapötik etkinliği ve güvenliği, keşfedildikleri zamandan beri gösterilmiştir ve bunlar o kadar yan etkilerdir ki, daha güvenli ajanlar için bir arayışa yol açmıştır. 1905’te Brown, yeni bir Los Angeles’ın sahip olması gerektiğinden bahsetti. bunlar;
• Bu gruptaki her yeni ilacın lokal anestezik üretmesinin yanı sıra aşağıdaki özellikleri taşıması gerekir,
• Mevcut standarttan daha az toksik olmalıdır,
• Dokularda tahrişe ve hasara neden olmamalıdır.
• Suda çözünür ve solüsyonda kararlı olmalıdır.
• Adrenalin ile karışabilmeli ve hızla hücre zarına emilmelidir.
Bu önerilerin üzerinden bir asırdan fazla zaman geçti, ancak bu özellikleri karşılamayan LA’lar kullanılmaya devam ediyor. LA’lar, ideal ilaç olmadan kabul edilebilir bir güvenlik marjıyla kullanılır. Bu makale lokal anesteziklerin yan etkileri hakkında bilgi içermektedir.
İçindekiler
Zehirlenme
LA toksisitesinin tarihi, 19. yüzyılın sonunda, o sırada doktorların kokainin zararlı etkilerini fark etmesi ve daha iyi ilaçlar aramaya başlamasıyla başladı. Albright’ın 1979 başyazısı, bupivakain veya etidokain aldıktan sonra kardiyovasküler çöküşten kaynaklanan altı ölüm hakkında yorum yaptı ve araştırmaları o kadar hızlı ateşledi ki artık daha güvenli ilaçlar mevcut. En önemli sistemik toksik reaksiyonlar, merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerinde meydana gelir.
Merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler toksisiteye neden olanların altındaki plazma konsantrasyonlarında etkilenir ve biliş, nöbetler ve komadaki değişikliklerle kendini gösterir. Aritmiler, kardiyovasküler sistemin zor yönetimi ve ölümü ile kardiyovasküler kollaps olsun veya olmasın meydana gelir. Sistemik toksisite insidansı %0.01’e düşürüldü ve bölgesel oklüzyon bu olaylarla daha fazla ilişkilendirildi (7.5/10.000). Ultrason kılavuzluğunda sinir bloklarının mevcut kullanımının bu istatistikleri düşürmesi muhtemeldir. Toksik etkiler iki büyük gruba ayrılabilir:
Toksik reaksiyonlar:
• Sistemik ve yerel
• Los Angeles ile ilgili değil
• Alerjik reaksiyonlar
• La’ya
• koruyuculara veya antioksidanlara
Toksisite ile ilgili olaylar yine de uzman ellerde meydana gelir ve daha çok bloğun tipine ve enjekte edilen doza bağlıdır. Birkaç faktör tanımlanmıştır:
• LA potensi: yağ çözünürlüğü ne kadar yüksekse, potens o kadar yüksek ve kardiyotoksisite ve nörotoksisite potansiyeli o kadar fazladır.
• İzomerler: Bir dekstroizomer içeren LA, lipoizomerlerden daha toksiktir. İlk olarak, sodyum kanallarının efektör bölge için daha yüksek bir afiniteye sahip olduğu gösterilmiştir.
• Toplam Doz (Plazma Konsantrasyonu): Toksisite, plazmadaki AL konsantrasyonu ile ilişkilidir ve alınan toplam doz ile doğrudan ilişkilidir. Epidural bloklar ve şişmiş deri altı infiltratlar, en yüksek LA dozlarını kullanır ve toksik olaylarla ilişkilendirilmiştir.
• Enjeksiyon yeri: Genel olarak, LA’lar kan alımı, enjekte edilen anestezi türü, vazokonstriktör eklenmesi ve enjeksiyon hızı ve sıklığı gibi faktörlerle modüle edilse de enjeksiyon bölgesine göre değişir. Boşluklar arası yol, geniş enjeksiyon yüzeyi ve vasküler yapı nedeniyle yüksek alımı destekler. Bununla birlikte, muhtemelen akciğerin LA konsantrasyonlarını yaklaşık %40’a kadar tamir etme ve temizleme kabiliyeti nedeniyle, bu yol sıklıkla sistemik toksisite ile ilişkilendirilmemiştir. Spinal uygulama, küçük dozlarda sistemik toksisiteye ve vaskülaritede azalmaya neden olmaz. Beyne yakın enjeksiyonlarda (yüz, burun, ağız ve boyun) sistemik nörotoksisite potansiyeli artar.
• Hasta sağlığı: Yaş, karaciğer ve böbrek yetmezliği, hipoksemi, asidoz, gebelik ve ilaç etkileşimleri (sitokrom P450 inhibitörleri) gibi faktörler sistemik toksisite potansiyelini değiştirir.
Kokain, ester grubundaki en toksik LA olmaya devam ediyor ve prokain ve kloroprokain, sadece ester grubunda değil, bilinen tüm LA’lar arasında en az etkili ve en az toksik olanlardır. Amino-amid grubunda rasemik bupivakain, etidokain ve mepivakain, levobupivakain ve ropivakainden daha toksiktir. Lidokain ve prilokain bu grupta en az toksik olanlardır.
kardiyotoksisite
LA’nın kardiyovasküler sistem üzerindeki toksik etkileri iki gruba ayrılır; Bazı lokal anestezi teknikleri ile oluşan fizyolojik değişiklikler ve bu ilaçların sodyum, potasyum, kalsiyum kanalları ve miyokardiyal beta reseptörleri üzerindeki etkileri sonucu oluşan etkiler. Kardiyovasküler sistem üzerindeki bu yan etkiler aşağıdaki dört mekanizma ile açıklanabilir:
• LA’nın aksonal sinir enjeksiyonuna sekonder preganglionik sempatik liflerin oklüzyonuna bağlı bölgesel etki.
• Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyon yoluyla ani ve yüksek plazma konsantrasyonları veya enjeksiyon bölgesinden aşırı absorpsiyon nedeniyle doğrudan kardiyak depresan/aritmik etki.
• Merkezi sinir sisteminin aracılık ettiği kardiyak depresan etki
• Toksik bir dozun sistemik absorpsiyonu spinal depresyona ve sekonder dolaşım kollapsına neden olabilir.
nörotoksisite
LA’ların sinir sistemine olan toksisitesi iki alanda kendini göstermektedir; Artan kan konsantrasyonlarından kaynaklananlar, merkezi sinir sistemindeki sodyum kanalları üzerindeki etkisinden kaynaklananlar ve anestezinin sinir yapılarına veya yakınlarına doğrudan uygulanmasından kaynaklananlar, özellikle subaraknoid boşluğa lidokain enjeksiyonları.
kas toksisitesi
Sürekli perinöral enjeksiyon ve LA’ların doğrudan kas içi enjeksiyonunun, çizgili kas üzerinde enflamatuar değişikliklere neden olan toksik etkileri olduğu bilinmektedir. Bu ilaçlar, dış hücre zarlarına ve intrasitoplazmik organellerin zarlarına, özellikle mitokondriyal çift zara etki eder. Bupivakain, mitokondriyal membranı depolarize ederek ve bir piridin nükleotidini oksitleyerek aktif hücre içi oksidatif metabolizmada değişiklikler üretir. Bu, hücre içi zarlarda çeşitli hücre ölümü biçimlerinde kritik bir rol oynayan bir kanal türü olan geçiş gözeneklerinin (PTP) açılmasıyla sonuçlanır.
Yaralanma mekanizmaları, sarkoplazmik retikulum Ca2+, sitoplazmik kalsiyum (Ca2+) homeostazı, ATPaz salınımı ve sitokrom C’nin erken ve geç anormalliklerini içerir. Bu değişikliklerin tümü, bupivakain konsantrasyonuna bağlıdır ve yalnızca istemli çizgili kas mitokondrisinde bulunurken, mitokondri özofagus kasından bupivakaine dirençliydi. Tavşanlarda, nötrofilik infiltrasyona karşı 24 saat içinde plaseboya karşı %0,25 bupivakain ile plasebo grubu aksiller blok yaşarken, bupivakain alan grupta belirgin eozinofili vardı.
Bir hafta sonra, kas yenilenme verileriyle birlikte lenfositler, plazma hücreleri, makrofajlar ve fibroblastlar bulundu. Çinko ve ark. bupivakaini ropivakain ile karşılaştırdı ve ilkinin kas liflerinde nekroz ve apoptoz oluşturduğunu, ikincisinin ise domuzların iskelet kaslarında daha az ciddi değişiklikler ürettiğini gösterdi. Aynı araştırmacılar, %0,5 bupivakainin, %0,75 ropivakainden daha fazla kas toksik olduğunu ve kalsiyum birikintileri, skar oluşumu ve kas rejenerasyonu ile geri dönüşümsüz miyonekroza neden olduğu yönündeki ilk bulgularını doğruladılar. Oftalmik çalışmalarda miyotoksisite insidansı %0.77 idi.
Maruziyetten sonraki birkaç gün içindeki enflamatuar değişiklikler, miyotoksisite başlangıcının bir işaretiydi ve kas dejenerasyonu, maruziyetten sonraki ilk hafta boyunca devam etti. İnsan kaslarındaki iyileşme süresi 4 gün ile 1 yıl arasında değişmekteydi. Hastaların sırasıyla %61 ve %38’inde kısmi ve tam iyileşme gözlenmedi. Çalışılan tüm LA’lar, üretilen doku değişiklikleri açısından benzer miyojenik potansiyele sahiptir, ancak bu lezyonların yoğunluğunda farklılık gösterirler. Bupivakain ve kloroprokain en toksik olanlardır, prokain ve tetrakain ince değişiklikler üretir.
alerji
LA’lara karşı gerçek hassasiyet nadirdir ve genellikle ester tipinde daha yaygındır, ancak daha yeni levoizomerik anestezikler de dahil olmak üzere amino-amid LA’larda hassasiyet bildirilmiştir. Bu duyarlılığın 1:350 ile 1:20.000 arasında değişen çok değişken bir frekansı vardır ve neyse ki çoğu önemsizdir, ancak bazen hastalık ve ölümün önemli faktörleri haline gelirler. Gerçek IgE aracılı LA duyarlılığının insidansı belirsizliğini koruyor ve %0,7-1 kadar düşük olduğu varsayılıyor. Bazı durumlarda, bu reaksiyonlar, bazı ticari tekliflerde bulunan koruyuculara (metilparaben) veya antioksidanlara (bisülfitler) atfedilir. Bir kişi LA’ya reaktif olduğunda, her hastanın klinik tepkisinden sorumlu kimyasal aracıları serbest bırakan mast hücrelerinin tepkisine bağlı olarak, yaşamlarının geri kalanında buna karşı duyarlı olacaktır.
Bu mediatörler periferik plazma ekstravazasyonu ile kılcal geçişi kolaylaştıran histamin, lökotrien, kemotaksis faktörleri, lizozomal enzimler, prostaglandinler, kininler ve trombosit aktive edici faktörleri içerir. Gerçek alerji semptomları hafif ila şiddetli arasında değişir ve bazen ölümcül olabilir. Klinik belirtiler ne kadar erken ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar şiddetli olur. En yaygın ifadesi kontakt dermatittir, ancak anafilaktik şoka yol açabilen ürtiker, döküntü, rinit, bronkospazm, anjiyoödem, taşikardi ve hipotansiyon şeklinde de ortaya çıkabilir.
E-aracılı anafilaksi immünoglobulin, solunum yetmezliğine ve kardiyopulmoner kollapsa neden olabilir. LA’lara karşı gerçek bir alerjinin tedavisi, bunların ciddiyetine bağlıdır; Hafif veya orta dereceli reaksiyonlar kendiliğinden geçer. Şiddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerler, antihistaminikler veya epinefrin önerilir. LA’lara karşı olası veya doğrulanmış bir alerji öyküsü varsa, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine duyarlılık bulunursa, tercihen metilparaben veya metabisülfit içermeyen bir aminoamide geçin.
Bir aminoamid anesteziğine alerji olduğunda, aynı gruptan başka bir anesteziğe geçilmesi önerilir. Şiddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerler, antihistaminikler veya epinefrin önerilir. LA’lara karşı olası veya doğrulanmış bir alerji öyküsü varsa, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine duyarlılık bulunursa, tercihen metilparaben veya metabisülfit içermeyen bir aminoamide geçin. Bir aminoamid anesteziğine alerji olduğunda, aynı gruptan başka bir anesteziğe geçilmesi önerilir. Şiddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerler, antihistaminikler veya epinefrin önerilir.
LA’lara karşı olası veya doğrulanmış bir alerji öyküsü varsa, dikkatli olunmalıdır: bir ester bileşiğine duyarlılık bulunursa, tercihen metilparaben veya metabisülfit içermeyen bir aminoamid anesteziğine dönüştürülmelidir. Bir aminoamid anesteziğine alerji olduğunda, aynı gruptan başka bir anesteziğe geçilmesi önerilir.
methemoglobinemi
Prilokain, özellikle 500 mg’ın üzerinde kullanıldığında duyarlı kişilerde methemoglobinemiye neden olabilen O-toluidin’e metabolize olur. Gebe kadınlarda bu sorun daha ciddidir çünkü fetüsün kanı methemoglobini zayıf bir şekilde azaltır. 1-5 mg metilen mavisi ile muamele.
Ağrı iyileşmesi
LA ile yapılan bir periferik sinir bloğunun analjezik etkisi, yapılan ameliyatın türü ile tutarsız olduğundan, ameliyattan 12-24 saat sonra rebound ağrı olarak bilinen bir hiperaljezi durumu ortaya çıkabilir. İdiyopatik periferik sinir bloklarının bir komplikasyonu olarak sınıflandırılır. LA’ların nörotoksisitesi, nosiseptörler üzerindeki etkileri, doğrudan nörotravma ve blok öncesi veya sırasında opioid kaynaklı sistemik hiperaljezi potansiyeli dahil olmak üzere birçok faktör dikkate alındı. Nüks oranı bilinmemekle birlikte özellikle ayaktan yapılan cerrahilerde %40’a kadar çıktığı bildirilmiştir. Postoperatif gelişmeyi engellemesi, uykuyu bozması, opioid ihtiyacını artırması ve hastaneden çıkışı geciktirmesi nedeniyle önemli bir komplikasyondur.
kaynak:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1503666/
https://www.researchgate.net/publication/11030747_Adverse_drug_reactions_to_local_anesthesia
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]