Üretral darlıklar için cerrahi seçenekler, öncelikle darlığın konumuna ve kullanılan tekniğe bağlıdır. Bunlar arasında eksizyon ve primer anastomoz, oblik onarımlar, dar rezeksiyon ve geliştirilmiş anastomoz, flep tabanlı onarımlar ve aşamalı onarımlar yer alır. Basit eksizyon ve primer anastomozun üretral sürekliliği sağlamak için yeterli olmadığı durumlarda, bir çeşit üretral replasman gereklidir. Alternatif üretroplasti, rezeksiyon ve primer anastomoz için uygun olmayan erkek üretral darlıklarının tedavisinde altın standarttır.
Bu, sırasıyla genital doku veya ekstragenital doku olabilen uygun malzemeden bir yama veya tüp ile üretranın çevresinin genişletilmesini veya değiştirilmesini içerir. Serbest greft veya flep şeklinde yapılan doku transferidir. Greft terimi, eksize edilen ve toplama işlemi yoluyla yeni bir kan kaynağının geliştiği greft konağının yatağına aktarılan dokuyu ifade eder. Bu işlem yaklaşık 96 saat sürer ve iki aşamada gerçekleşir. İlk aşama emilimdir ve bu aşamada polen, konak yatağından besinleri emerek hayatta kalır. İkinci aşama aşılama olarak adlandırılır ve bu, aşılamada mikro sirkülasyonun meydana geldiği zamandır.
Öte yandan, flep, alıcı bölgede korunmuş veya cerrahi olarak restore edilmiş kan kaynağı ile dokunun eksizyonu ve transferini ifade eder. Yakın zamana kadar, kan akışına sağladıkları teorik faydalar ve dolayısıyla daha güvenli canlılıkları nedeniyle üretroplasti replasmanı için greftlere göre flepler tercih edildi. Flep yapımı, Dartus fasyasının kapsamlı diseksiyonunu ve yeniden konumlandırılmasını gerçekleştirmek için zaman alır ve penisin deformitesine ve skarlaşmasına neden olma eğilimindedir. Teknik olarak daha verimli olan serbest greftlerin dikkate değer başarısı nedeniyle son on yılda üretral rekonstrüksiyon için greft kullanımında son zamanlarda bir artış olmuştur. Üretrayı yeniden yapılandırmak için kullanılan greft türleri şunlardır:
• tam kalınlıkta deri greftleri,
• testis torbasından,
• Penis ve ek genital bölgelerin kesit kalınlığına sahip deri greftleri,
• Mesanenin epitel greftleri
Oral mukozal aşılama,
Üretroplasti yerine kullanılanlar tunika vajinalis, tunika albuginea, kolon mukozası, ince bağırsak submukozası ve insan durasını içerir. Skrotum derisi, çok sayıda kolay erişilebilir greft sağladığı için iki aşamalı bir üretroplastide kullanılır. Bununla birlikte, keratinize epitel ve çatallı kalınlığın derinliği postoperatif kasılmaya ve üretranın nemli ortamında hiperkeratoza neden olarak greft yetmezliğine ve divertikül oluşumu riskinin artmasına neden olur. Ek olarak, skrotum derisi sıklıkla saç tutar ve üretrada tüy yumakları oluşturabilir.
Penisin tam kalınlıkta saçsız greftleri, darlık için üretranın rekonstrüksiyonunda başlangıçta tatmin edici sonuçlar verdi. Ancak donör bölgede penil skar oluşumu, penil torsiyon, stenozun tekrarlaması gibi problemler ve balanit varlığında başarısızlık olasılığının yüksek olduğu görülmüştür. Mesane mukozal greftleri teorik olarak üriner temas için çok uygun olabilir, ancak kullanımları mezenkimal stenoz, prolapsus ve üretral meatusun granülomatöz reaksiyonu gibi çeşitli komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir. Ayrıca, özellikle önceden mesane ameliyatı geçirmiş, ekstravazasyon, kronik sistit veya nörolojik disfonksiyonu olan, kötü yönetilen ve kontraktüre yatkın hastalarda mesane mukozasının çıkarılması zordur.
Mesane mukozası ve cildinin aksine, oral mukoza kalın, keratinize olmayan bir epitel tabakası ve erken aşılamayı destekleyen ince, iyi vaskülarize bir lamina içerir. Rekonstrüktif ürologlar arasında, oral mukoza üretraya ideal bir alternatif olarak ortaya çıkar ve orta dönem sonuçları penil deri fleplerine benzer.
İçindekiler
Tek aşamalı oral mukozal plastik cerrahi
Bu teknik, glans hipoplazisi veya iskemik üretral darlığı olan hastalarda kullanılır. Dış üretral açıklık ve naviküler fossa tamamen açılır. Ağız mukozası açık üretranın sol tarafına dikilir. Greft üretral pedin üzerine döndürülür ve üretranın sağına dikilir. Glans greft üzerine kapatılır ve bir silikon Foley sonda bir hafta yerinde kalır.
Oral greft üretroplasti
Oro-dorsal mukozal greftler sadece normal korpus spongiosumlu hastalarda üretral darlıkların onarımı için önerilir. Sünnet derisi kesisi, penisin tamamen eritilmesi, üretranın açığa çıkarılması ve ventral orta hat kesisi ile darlığın tamamen açılmasıyla gerçekleştirilir. Greft oral mukozadan dikilir ve dorsal üretral kesi yatağında 6/0 kesik dikişlerle kaplanır. Üretra kapalı ve tübülerdir ve üretral onarımı kapatmak için bir Dartus yüz flebi elde edilir.
Oral mukozanın progresif üretroplastisi
Oral mukozanın aşamalı üretrotomisi, fistül, periüretrit, perineal apse, geniş lokalize skar, tıkayıcı balanit (BXO) veya daha önce başarısız üretroplastiler gibi uzun bir stenozla ilişkili kompleks nodüler veya bulbar stenozu olan hastalarda önerilir. Olumsuz yerel doku koşulları greft alımını desteklemez ve bu nedenle operasyonu gerektirir. Birinci aşamada üretral plak çıkarılır, glans tam olarak açılır ve oral mukozadan alınan greft tunica albuginea üzerine yerleştirilerek döşenir. Altı ay sonra, greft tamamen çıkarıldıktan sonra üretra tübüler hale gelir.
Geliştirilmiş anastomoz üretroplastisi
Geliştirilmiş anastomoz ortezi, striktürün rezeksiyonu ve bir bant üretral zemin (veya çatı) ile bir penil deri flebi veya tam kalınlıkta (oral mukozal) greft kullanılarak anastomoz bölgesinin büyütülmesini birleştirir. Üretra darlığın distal sınırından kesilerek standart bir anastomoz tamiri gibi yaklaşılır ve üretranın daralmış kısmı dorsal yüzeyinden kabaca açılır. Hipertrofik anastomoz onarımının hassas sınırlamaları, eksizyon ve primer anastomozun kısa, kordalı bir üretra oluşumuyla sonuçlanabileceği uzun (>2 cm) bulbar stenozdur.
Onlay direkt greft
Oral mukozal greftlerin üretranın dorsal, ventral veya lateral yerleşimi konusunda tartışmalar vardır. Geleneksel olarak greftler, üretraya daha kolay erişim ve darlığın daha iyi görüntülenmesini sağladığı için üretranın ventral tarafına yerleştirilir. Bazı yazarlar, oral mukozal greftlerin laparotomi olarak kullanılmasının iyi sonuçlar verdiğini ileri sürmüşlerdir.
Çapraz üretral darlıklarda dorsal yaklaşımın ventral yaklaşımdan anatomik olarak daha üstün olduğunu, süngerimsi dokuda daha az geniş bir açıklık gerektirdiğini ve süngerimsi gövdeden kanamayı ve greftin mekanik hassasiyetini önemli ölçüde azalttığını ve desteklenen dorsal pozisyon için daha iyi bir sonuç verdiğini ekleyen bukkal mukozal greftler ile. Üretraya dorsal greftin yerleştirilmesi bulbar üretranın distal kısmında daha basit ve güvenli iken, ventral greftin yerleştirilmesi üretranın süngerimsi dokunun daha kalın ve damarlanmanın daha iyi olduğu proksimal kısmına yerleştirilmesi daha etkilidir. Ek olarak dorsal olarak yerleştirilmiş bir greft, ventral bir greftten daha stabildir ve mekanik olarak (vücut sapı tarafından) desteklenir.
Kombine doku transferi
Anterior üretranın birden fazla bölümünü içeren diffüz, yoğun, fokal veya evrensel üretra darlıkları, onarımı tamamlamak için yeterli oral mukoza olmayabileceğinden çok zorlayıcı bir durum sunar. Bu durumda bir rekonstrüktif seçenek, uzun üretral defekti rekonstrükte etmek için oral mukoza ve genital adacık derisinin bir kombinasyonunu kullanmaktır. Bu nedenle dorsal olarak yerleştirilen oral mukozal greftler, sünnet derisi, servikal flep, labial mukoza ve bir kadavranın insan üretral mukozası gibi çeşitli vekil malzemelerle kaynaştırılabilir. Bu, üretral darlıkların tek aşamalı rekonstrüksiyonunu mümkün kılarak kıl taşıyan flepler ve iki aşamalı prosedürlerle ilgili sorunları ortadan kaldırır.
Tübüler greft olarak ağız mukozası
Tübüler greftler, periferik vasküler doku ile çevrili olduklarından, esas olarak yetersiz greft rezorpsiyonu nedeniyle üretrayı yeniden yapılandırmada başarısız olurlar. Oral mukozal greftlerin kullanımı tübüler greftlerden daha üstündür.
kaynak:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3193738/
https://www.hindawi.com/journals/au/2015/979868/
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]