Kalbin nakil için çıkarılması sırasında akciğerler aynı anda çift akciğer, tek akciğer veya iki tek akciğer olarak sağlanır. Bu, cerrahın aynı merkezde iki ayrı hasta için ikisini birden almaması durumunda, hem kalp cerrahı hem de akciğer cerrahı orada olacağı anlamına gelir. Göğüs organlarının beslenmesi için, akciğerlerin farklı merkezlerden, kalbin de başka merkezlerden alındığını varsayarsak, en fazla üç farklı cerrah olabilir. Böyle bir çoklu cihaz prosedürünün başarılı bir şekilde uygulanması, birbirleriyle en üst düzeyde işbirliği ve iletişim gerektirir. Kalp cerrahı önce başlar ve kalbi inceler, tüm ekipler hazır olduğunda orta hat sternotomi yapılır ve giriş yapılır ve temel kontroller yapılır. Hemostaz, büyük miktarda kemik mumu kullanılarak sağlanır ve perikard iki yarıya bölünür.
Perikardiyal orifisin her iki tarafına üç perikardiyal destek dikişi yerleştirilir ve hemostat için işaretlenir. Uygulamaya dayalı olarak, bu aşamada perikardiyal destek sütürlerinin örtülere takılmaması önerilir. Bunun nedeni perikardda gerginliğe neden olması ve akciğer cerrahı Valsalva manevrasını kullanarak akciğerleri incelemeye ve kurtarmaya çalışırken kalbe baskı yaparak hemodinamik uzlaşmaya neden olmasıdır. Kalp düzgün bir şekilde görüntülendikten sonra, aterosklerozu değerlendirmek için koroner arterler palpe edilir, sistol görsel olarak doğrulanır ve sağ atriyum, sağ ventrikül, pulmoner arter ve aort incelenerek kalbin durumu kontrol edilir. Sistemik venöz drenaj veya pulmoner venöz drenajda herhangi bir palpe edilebilir eksitasyon veya herhangi bir anormallik olup olmadığını kontrol etmek de önemlidir. Cerrahların uygulamalarına göre kalp içindeki basınç ölçülmeli, pulmoner arter (PA), sağ atriyum (RA) ve sol atriyum (LA) ayrıntılı bir inceleme için nakil cerrahı ile temasa geçilmeli ve plevranın açılmaması da önemlidir ve bu, akciğer cerrahının ilgi odağı haline geldiği zamandır.
Akciğer cerrahı söz konusu olduğunda plevra geniş açılmalıdır ve genellikle diyatermi kullanmak yerine plevranın keskin bir şekilde açılması önerilir. Çünkü plevranın diyatermisinin yanlışlıkla akciğer yüzeyini delerek hava kaçağına neden olduğu birçok vaka vardır. Plevranın bir kısmı künt olarak açıldıktan sonra plevranın arkasına akciğer dokusunun hemen üzerinden bir parmak sokulabilir. Plevranın geri kalanının standart bölünmesi için akciğer için korunan parmak ucu ile güvenle kullanılır. Bu noktada akciğerler ve ektopik alanlar incelenir ve akciğer Valsalva için hazırlanır. Bunu anestezi uzmanıyla görüştükten sonra, akciğer cerrahı alt loba ulaşır ve burada perikardiyal fiksasyon sütürlerini kancasız bırakmakla ilgili bir önceki noktayı ele almak önemlidir.
Eğer tökezler ve Valsalva verilirse, kalp kalp zarı ile akciğerler arasında sıkışıp kan basıncında ani bir düşüşe neden olur. Bu nedenle perikardı destekleyen sütürler açık bırakılır ve plevra geniş kesilerek kalbin hareket etmesi için daha fazla alan sağlanır. Uyum kontrol edilerek ve kitle veya morluk gibi anormallikler kontrol edilerek akciğerin durumu belirlendikten sonra, her iki tarafa da kalıcı dikişler yerleştirilebilir. Kurumun protokolüne bağlı olarak sağ üst, sağ alttan pulmoner venöz kan gazları alınır ve daha sonra beslemeye standart olarak devam edilir. Önce aort ve pulmoner arter kesilir, ardından SVC’yi pulmoner arterden ayırırken aortu döndürmek için göbek bandı kullanılır. Üstün vena kava (SVC) daha sonra kıvrılır ve vena kava bağlanır. Azigos damarı kırılgandır ve kolayca yaralanabilir, bu da yönetimi zor olan hızlı kanamaya neden olur. Heparin uygulanmadan önce IVC’nin (inferior vena kava) veya interatriyal oluğun kesilmemesi genellikle tercih edilir, böylece dolaşım bozukluğu ve atriyal fibrilasyon gibi aritmilerden kaçınmak mümkündür. Bu nedenle, steril masadaki dahili defibrilasyon pedleri tedarik anında her zaman açık ve kullanıma hazır olmalıdır.
Daha sonra standart bir heparin dozu verilir – 30.000 ünite ve hastanın ağırlığına göre ayarlanır. Daha sonra kardiyopleji dikişi alınır ve aorta kanüle edilir. Hastanın aort kökü basıncını izlemek için çift lümenli bir kardiyopleji kanülü ve basınç hattı şantı kullanılması önerilir. Çünkü bu kardiyomiyopati perfüzyon basıncını bildirmeye yardımcı olur. Kalp cerrahı aortu kanüle ettiğinde, akciğer cerrahı kapsül sütürünü pulmoner artere (PA) yerleştirir. Bu noktada cerrahlar pulmoner arteri nereye böleceklerine karar vermelidir. Bir yandan kalp cerrahı için yeterli bir uzunluğu korumak istenir, bu nedenle çok fazla kesmemek önemlidir Öte yandan, akciğer cerrahı PA’nın bifurkasyonunu olduğu gibi bırakmak isteyebilir. Bu nedenle genellikle sağ pulmoner arter için bir kılavuz kullanılır ve kapsül sütür bu seviyeden konur. Kapsüler sütür yerleştirildikten sonra genellikle dik açılı bir kanül kullanılması ve kanülün eğiminin pulmoner kapağa doğru yönlendirilmesi önerilir. Bu, pulmoner arterlerden çıkışın yanlış perfüzyonunu önlemek içindir.
Genellikle, bazı yeni cerrahlar kanülün eğimini sola kaydırmak dışında her şeyi doğru yapar. Ancak bu, sağ akciğere minimum giriş ile sol akciğere tercihli akışla sonuçlanır ve sağ akciğerin yetersiz korunmasıyla zayıf perfüzyona neden olur. Farklı tipte bir kanül kullanılıyorsa, miyotüplerin düzgün dağılımını sağlamak yine de önemlidir. Tüm ekipler hazır olduğunda kalp cerrahı aortu klempler ve akciğer cerrahı prostaglandinleri verir. Bu arterin daha fazla delinmesini önlemek için enjeksiyon bölgesi, PA üzerindeki kapsüler ipin dikişine mümkün olduğu kadar yakın olmalıdır. Bu, prostaglandinler kan basıncının düşmesine neden olduğundan tüm ekiplerin çok dikkatli olması gereken zamandır. SVC daha sonra yakalanır ve sol atriyal apendiks, üzerine bir Satinsky klemp yerleştirilerek bölünür ve uzuv kesilir.
Apendiksin tabanına veya sol periferik artere zarar vermemek için klemp yerleştirme sırasında sol arter aksesuarına traksiyon uygulanmaması önemlidir. Bu nedenle bazı cerrahlar sol atriyal apendiksin klemplenmesi fikrine karşı çıkmaktadır. Ancak interatriyal oluktan nefes alıyorlarsa, bu IVC bölünmeden önce yapılmalıdır. Bir sonraki adım, IVC’nin ön duvarını ayırmaktır, bundan sonra yaklaşık 3-4 darbe beklenmelidir. Kalbin boşaltılması sırasında sabırlı olunmalı, sarkan kalbin aortu arkuat damarlara mümkün olduğunca distale klemplenmeli ve kardiyoprotektif solüsyon infüzyonuna başlanmalıdır. Akciğer ekibinin tam bir kardiyak arrest gözlemlenene kadar Pervadex solüsyonunu kullanmaya başlayabileceği unutulmamalıdır, bu nedenle bu solüsyonlara aynı anda başlamamaya özen gösterilmelidir. Bu arada sol ventrikülün gevşek ve aortun sağlıklı olduğundan emin olmak için cerrahın sürekli olarak sol ventriküle dokunması ve hissetmesi gerekir.
PA perfüze edildiğinde sol atriyal apendiksten çıkışın görülmesi gerektiği unutulmamalıdır. Akciğerler havalandırılmaya devam ettikçe ve aynı anda FIO2 %50’ye düşürülürken yıkama solüsyonunun eşit dağılımını gösteren tekdüze ağartma aramak için akciğerlerin rengi izlenmeye devam edilmelidir. Bu işlem sırasında kalp manipülasyonundan kaçınılmalıdır. Herhangi bir nedenle sol ventrikül (SV) dilate ise kardiyomiyopati ve felç durdurulmalı, aort üzerindeki çapraz klips gevşetilmeli ve kalp yavaşça gevşetilmelidir. Daha sonra cross-clip tekrar uygulanmalı ve kardiyopleji ve spinal paraliziye devam edilmelidir. Ayrıca genişleme devam ederse LA uzantısının daha fazla açılması gerekiyor. Ancak bu işe yaramazsa havalandırma için interatriyal yağlayıcı kullanılmalıdır. Bu işlemde yaklaşık 4-6 litre Pervadex solüsyonu verilir fakat bu hastane protokolüne göre değişebilir.
Perfadex çalışıyorsa kardiyopleji çalıştırılmaya devam edilmelidir, bu perfadexin koroner artere girmemesini ve kardiyoplejinin atılmasını sağlar. Miyokard enfarktüsünden önce kardiyomiyopati yapılırsa, aortotomi klemp yerindeyken yapılmalı ve aortayı emmek ve kalbe herhangi bir pervadeks solüsyonunun ulaşmasını önlemek için bir Junker pipeti yerleştirilmelidir. Kalp ve akciğer tamamen temizlendikten sonra pulmoner arter kanülü çıkarılır ve prolen sütür kesilir. Daha sonra IVC, sağ alt pulmoner vene herhangi bir zarar vermemeye dikkat edilerek tamamen kesilir. Bir sonraki adım, sol atriyumun optimal bölünmesidir. Önerilen yaklaşım, kesiyi genişletmek için Metzenbaum makası kullanarak arka LA duvarını keserken kalbi yavaşça geri çekerek ve akciğerler için en az 1 cm’lik bir marj için yeterli bir LA manşeti bırakarak devam etmektir.
Sağda, IVC’ye ulaşıldığında diseksiyon durdurulmalı ve bu noktada kalp sola doğru çekilmelidir. Akciğer implantı için en az bir santimetre bırakarak, çıkıntı yapan kalbi, kansız alanı ve kulakçıklar arasındaki oluğu incelemek daha kolay olmalıdır. Son olarak, aorta ne kadar ihtiyaç duyulduğuna bağlı olarak aort mümkün olduğu kadar yüksek kesilebilir. PA için kesi, kanüle edildiği yerden uzatılmalı ve sağ taraftaki açıklığın görünür olduğundan emin olarak PA’nın gövdesi görselleştirilmelidir. PA daha sonra çatallanma akciğer kütlesi ile kalacak şekilde bölünmelidir ve ayrılma sırasında çok fazla traksiyon kullanılmalıdır, çünkü bu distorsiyona neden olabilir. Ancak, kalp paneli için yeterli PA bırakmak üzere orijinal insizyonun dikey olduğundan emin olunmalıdır. Tüm bölmeler tamamlandığında, SVC’deki klips serbest bırakılır, damar ve kalp yavaşça yükselirken SVC’yi bloke eden diğer her şey geriye doğru ayrılmalıdır. Bu işlemler tamamlandıktan sonra akciğerler standart şekilde toplanır. Yemek borunuzu hissedebilmesi için bir nazogastrik tüpe sahip olmak her zaman yararlıdır.
Damar kemeri ve sonsuz arter ayrılır, bu noktada trakea açığa çıkar ve kıvrılır ve ardından trakea tidal hacmin %60’ında zımbalanır. Daha sonra akciğerler arka masaya konur ve her pulmoner venden 250 cc retrograd akım verilir. Geri yıkamayı etkili bir şekilde gerçekleştirmenin çeşitli yolları vardır. Bazıları bunu göğüste yerinde yapar, diğerleri akciğer bloğunu arka masaya alır. Genellikle arka masaya getirilip damar başına 250 cc perphadex verilmesi tercih edilir. Bir teknik, durulama uygulanırken dönüşümlü olarak her bir damara sokulan ucunda bir ampul bulunan bir kateterdir. Bununla ilgili uyarı, yanlışlıkla aşırı şişirerek (hassas) pulmoner venin ağzını yaralayabilmesidir. Diğer teknoloji Dr. Henry Ford’un Sağlık Sistemidir. Hassan Nema’nın kişisel iletişimi, kendi kendine şişen bir balonla retrograd kardiyomiyopati kateterizasyonu kullanmaktır, bu nedenle daha güvenli ve daha az travmatiktir. Bununla ilgili tek sorun, standart setin bir parçası olmamasıdır, bu nedenle satın alan cerrahlar yanlarında getirmeyi unutmamalıdır.
Kullanılabilecek diğer bir teknik ise borunun ucunda lastik boru kullanmaktır. Tüpü pulmoner damara sokulur ve ardından hava geçirmez bir mühür oluşturmak için damar sıkıştırılır. Kullanılan teknik ne olursa olsun, Pervadex solüsyonunun masadan sadece 30 cm yukarıda olmasına ve yerçekimi ile çalıştırılmasına dikkat edilmeli ve pulmoner ödeme neden olabilecek aşırı basınçtan kaçınılmalıdır. Retrograd perfüzyon sırasında pulmoner arterde pıhtı olmamasına dikkat edilmelidir. Küçük bir tıkanıklık görmek nadir değildir. Görülen pıhtıların boyutu ne olursa olsun, nakil merkezinde geriye dönük bir akış bırakılmalıdır veya nüksetme ihtimali olan nakil cerrahını uyarmak önemlidir. Bazı ekipler bu gibi durumlarda Ex-Vivo Lung Perfusion (EVLP) kullanır. Retrograd yıkama tamamlandıktan sonra, kalan pıhtıları değerlendirmek için PA’nın içi incelenmelidir.
kaynak:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
Research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-uzun vadeli-sonuç-sonrası-akciğer nakli
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]