ana neden; Herhangi bir sorunun arkasındaki kök neden olarak tanımlanabilir. Kök neden belirlenip ortadan kaldırılırsa kök nedenden kaynaklanan sorunun tekrarlaması da önlenmiş olur. Sorunların temel nedenlerini belirlemek için yürütülen süreç, Kök Neden Analizi olarak bilinir. Kök neden analizi sonucunda problemin ne olduğu ve nasıl oluştuğu ile birlikte neden ortaya çıktığı sorusunun cevabı ortaya çıkar. Sorunun nedenini anlamak, sorunun gelecekte tekrarlanmaması için önerilerde bulunmak için gereklidir.
Basit bir örnek vermek gerekirse; Bir fabrikada çalışan bir işçinin A düğmesi yerine B düğmesine bastığını ve bunun sonucunda fabrikada bir kaza olduğunu varsayalım. Yüzeysel bir inceleme bu sorunun insan hatasından kaynaklandığını gösterecektir. Ancak analiz bu noktada bırakılırsa bu tür sorunların tekrarı engellenemez. Yapılması gereken, operatörün bu hatayı neden yaptığının öğrenilmesi ve tekrarlanmaması için gerekli önlemlerin alınmasıdır.
Aynı örnekle devam edecek olursak operatörün neden bu hatayı yaptığını sormamız gerekiyor. Aşağıda listelenen nedenler, bu vaka çalışmasının temel nedenleri olabilir:
– Operatörün basması gereken butonların üzerindeki etiketler okunaklı olmayıp operatör yanlış butona basmıştır.
– Operatör yapacağı işlem hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığı için hangi tuşa basacağını şaşırmıştır.
– İşçinin günlerce fazla mesai yapması nedeniyle bitkin ve dikkatsiz olması, dolayısıyla yanlış düğmeye basması
Görüldüğü gibi, kök nedeni belirlemek, sorunun tekrarını önlemek için önemli bir adımdır. Örnek olay için yukarıda belirtilen potansiyel kök nedenlerin her biri için farklı mekanizmalar geliştirilerek sorunun tekrarının önlenmesi mümkün olabilir. Örneğin olayın temel nedeni olarak butonların üzerindeki etiketlerin okunaklı olmaması durumunda sistemlerdeki tüm butonların etiketlerinin fabrikada kontrol edilerek okunaklı hale getirilmesi sağlanabilir. Böylece bu tür sorunların tekrarlaması engellenmiş olacaktır.
Kök neden analizi çalışmaları genellikle dört ana adımdan oluşur:
1. Sorun hakkında veri toplayın
2. Sorunun görünen nedenlerini belirleyin
3. Temel nedeni belirleyin
4. Temel nedeni ortadan kaldırmak için önerilerde bulunun
Kök neden analizinin ilk aşaması olan “sorunla ilgili veri toplama”da, sorunu tam olarak anlamak için ilgili tüm veriler toplanır. Analizin ikinci aşaması olan “Problemin görünür nedenlerinin belirlenmesi”nde, problem ortaya çıktığında meydana gelen olayların sırası grafiklerle belirlenir. Böylece sorunun oluşumuna katkı sağlayan gözle görülür nedenler ortaya çıkar. Analizin üçüncü aşamasında, ikinci aşamada ortaya çıkan her bir bariz nedenin altında yatan temel nedenler belirlenmeye çalışılmıştır. Böylece sorunun temel nedenleri ortaya çıkar. Analizin son aşamasında ise tespit edilen kök nedenlerin önlenmesi için önerilerde bulunulur. Kök neden analizi önerilerle sona erer. Kök neden analizi çalışması kapsamı dışındaki önerilerin uygulanmasını sağlayın ve izleyin.
Kök neden analizi problemler ortaya çıktıktan sonra yürütülen bir süreç olması nedeniyle interaktif bir yöntem olarak tanımlanmaktadır. Üretim sektöründe uçak kazalarından kalite problemlerine kadar geniş bir uygulama alanına sahiptir. Sonuç olarak, sorunların kök nedenlerinin belirlenmesi için kök neden analizi yapılabilir, kalıcı çözümler üretilebilir ve sorunların tekrarı önlenebilir.
Kaynak:
asq.org/learn-about-quality/root-cause-analysis/overview/overview.html
James J. Rooney ve Lee N. Vanden Heeufel, “Yeni Başlayanlar İçin Temel Neden Analizi”, Quality Advancement, Timothy 2004.
yazar:Muhammed Umut Bişkin
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]