İnme ve siroz, dünya çapında önde gelen iki ölüm nedenidir. İnme gelişimi ile ilişkili tromboz, kan akışının olmaması, kalp hastalığı, diyabet ve dislipidemi sirozlu hastalarda sıklıkla görülür. Son kanıtlar ayrıca sirozda daha yüksek inme riskine işaret etmektedir. Bu makale sirozda inme epidemiyolojisi, siroz ile ilişkisi ve potansiyel mekanizmaları hakkındaki güncel kanıtları gözden geçirmektedir.
İçindekiler
beyin krizi
İnme, dünya çapında ikinci önde gelen ölüm ve sakatlık nedenidir ve beyin, retina veya omurilikte ciddi odak bozukluğu olarak tanımlanır. Genel olarak hemorajik ve iskemik inme olmak üzere ikiye ayrılır. Hemorajik ve iskemik inme, 2015’e kadar sırasıyla 2.978 ve 3.348.000 ölüme neden oldu. İnme ölümlerinin üçte ikisinden fazlası, dünya genelinde gelişmekte olan ülkelerde, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde meydana geliyor.
Darbe yükü Asya’da Avrupa veya Kuzey Amerika’dakinden daha ağırdır. İnmeli hastalar kalp, akciğer, gastrointestinal, genitoüriner, kas-iskelet sistemi, nöropsikolojik, venöz tromboembolizm gibi sistemik komplikasyonlara daha yatkındır. Hastaların yaklaşık %20-30’u felçten 6 ay sonra öldü, %20-30’unda orta ila şiddetli sakatlık ve %20-25’inde hafif ila orta derecede sakatlık vardı.
Konvansiyonel inme risk faktörleri, yüksek tansiyon, azalmış fiziksel aktivite, artmış apolipoprotein (Apo) B/ApoA1 oranı ve bel-kalça oranı, sağlıksız beslenme, depresif durum, sigara, kalp hastalığı, alkol alımı ve diyabettir. Ek olarak, klinik uygulamamız akut üst gastrointestinal kanamanın felce yol açacağını göstermektedir ve aşağıda bazı olası açıklamalar bulunmaktadır. İlk olarak, yoğun kan kaybı, serebral damarların vazokonstriksiyonunun bir sonucu olarak beyne giden kan akışının azalmasına yol açar. İkincisi, yoğun kan kaybı bazen potansiyel hiper pıhtılaşma ile sonuçlanan reaktif trombositoza yol açar.
Üçüncüsü, hemokoagülaz bazen fibrinojen konsantrasyonunu düşürebilen gastrointestinal kanamayı tedavi etmek için kullanılır. Dördüncüsü, kan transfüzyonu üst gastrointestinal kanama için önemli bir tedavidir, ancak serebral iskemi ve reperfüzyon göz ardı edilemez.
Siroz
Siroz, karaciğer hastalığının son aşamasıdır. Histolojik olarak karaciğer dokusunda yaygın fibrozis, psödo-lobüler oluşum ve rejeneratif nodüller ile karakterizedir. Küresel olarak 17. önde gelen ölüm nedenidir ve ölüm oranı son 30 yılda özellikle Orta Asya, Kuzey Afrika ve Orta Doğu’da istikrarlı bir şekilde artmıştır. Sirozun ana nedenleri kronik hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyonu, alkolizm, alkolsüz steatohepatit (NASH), uyuşturucu kullanımı ve kolestazdır.
Ana komplikasyon varis kanamasıdır. Asit, fibrotik kardiyomiyopati, hepatik ensefalopati, hepatoselüler karsinom, portal ven trombozu ve diğer yaygın venöz tromboembolizmdir. Mevcut kavram, sirotik hastaların hem pıhtılaşma faktörlerinin hem de antikoagülanların azalması nedeniyle hem kanama hem de trombotik olaylara eğilimli olduğunu düşündürmektedir.
İnme ve siroz arasındaki ilişki
Genel olarak, sirozun inme riskini artırıp artırmadığı hala net değil. Çoğu çalışma, ortak değişkenler için ayarlama yapıldıktan sonra sirozlu hastalara kıyasla sirozlu hastalarda sistemik, iskemik veya hemorajik inme riskinin önemli ölçüde arttığını göstermiştir. Aksine, Chen ve Suleimani Dodaran karaciğer fibrozunun inme ilerlemesinde koruyucu rolünü öne sürdüler.
Çalışmalar arasındaki bu ilişkiye ilişkin heterojen sonuçlar, hasta seçimine bağlanabilir. Çalışma popülasyonunun özellikleri farklıydı. Chen ve Soleimani Dodaran ve ark. Sırasıyla alkolsüz sirozu ve primer biliyer sirozu olan hastalara odaklanın. Karşılaştırıldığında, çalışma popülasyonunda diğer çalışmalarda tanımlanmayan siroz vardı. Siroz ve inme arasındaki ilişki, yukarıdaki çalışmalardan elde edilen kanıtlara dayanarak özetlenmiştir.
Sirozda inme insidansı/prevalansı
İnme tipi ne olursa olsun, iskemik inme prevalansı %2.06 ile %53.81 arasında değişmektedir. Birkaç alt grubun da bildirilmesi gerekir.İlk olarak, hemorajik inme prevalansı sirozda iskemik inmeye göre daha yüksek görünmektedir. Hemorajik inme prevalansı %0,80 ile %34,33 arasında değişmektedir. Sirozda hemorajik inme prevalansı ve iskemik inme prevalansı %0,85 ile %6,55 arasında değişmektedir.
İkincisi, atriyal fibrilasyonu olan sirotik hastalarda yıllık inme insidansı %1.2 idi. Kuo ve Lee çalışmalarında atriyal fibrilasyonu olan sirotik hastalarda inme prevalansı sırasıyla %53.81 ve %34.58 idi. Bu sayı, atriyal fibrilasyonu olmayan sınıflandırılmamış sirotik hastalarla ilgili çalışmalarda bildirilenden çok daha yüksektir. Üçüncüsü, sirozlu hastalarda subaraknoid anevrizma (SAK) insidansı %0.11 idi.
İskemik inme ve siroz arasındaki olası ilişki mekanizmaları
İnme ve siroz arasındaki ilişkiyi açıklayan birkaç olası mekanizma vardır ve bu mekanizmalar aşağıdaki gibidir:
pıhtılaşma
Sağlıklı bir popülasyonda, pıhtılaşma faktörleri ve antikoagülanlar, trombozu ve kanamanın ilerlemesini önlemek için dinamik bir denge sağlar. Buna karşılık, pıhtılaştırıcı ve antikoagülan ajanın etkileri arasındaki dengesizlik nedeniyle sirozlu hastalarda pıhtılaşma bozukluğu sıklıkla görülür. İlk olarak, sirozlu hastalarda ve karaciğer hastalığının ilerlemesine paralel olarak pıhtılaşma faktörleri sıklıkla azalır.
İkincisi, trombositlerin ortalama ömrü kısalır ve trombopoietin üretimi azalır. Trombositopeni ayrıca splenomegali, antiplatelet otoantikorlar ve ağır alkol alımı ve interferon tedavisinin toksik etkilerinden de kaynaklanır. Üçüncüsü, artmış faktör VIII seviyeleri ve azalmış protein C seviyeleri nedeniyle ilerlemiş sirozda hiper pıhtılaşma tespit edilmiştir. Bu nedenle, sirozlu hastalarda hem kanama hem de tromboz meydana gelebilir.
hipoperfüzyon
Sirozda kan akışının azalması sık görülür. İlk olarak asit, karaciğer disfonksiyonu ve portal hipertansiyona bağlı olarak sirotik hastalarda yaygın bir klinik bulgudur ve burada büyük miktarda kapiller sıvı karın boşluğuna sızar. İkincisi, sirozda, kandaki albümin seviyesi sıklıkla düşer ve bu da damarlardaki ozmotik basıncı azaltabilir. Üçüncüsü, gastroözofageal varislerin yırtılmasına bağlı masif gastrointestinal kanama, sirozun yaygın bir komplikasyonudur ve çeşitli organlarda kan akışı eksikliğine yol açar. Dördüncüsü, sirozlu hastalar, hipotansiyon, yüksek kardiyak debi ve azalmış periferik vasküler direnç ile karakterize edilen hiperdinamik bir dolaşım durumu ile başvururlar.
kalp hastalıkları
Sirotik hastalar, daha önce kalp hastalığı öyküsü olmayan, sıklıkla sistolik veya diyastolik disfonksiyon olarak tanımlanan sirotik kardiyomiyopati ile başvururlar. Ayrıca, aritmiler, özellikle atriyal fibrilasyon, kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda giderek daha fazla tanınmaktadır. Ulusal çapta bir nüfus çalışması, sirozda atriyal fibrilasyon riskinin arttığını bildirmektedir.
Diyabet
Sirozlu hastaların %70 kadarında diyabet veya bozulmuş glukoz toleransı gelişir. Kanıtlar ayrıca hepatik diyabet ile portal hipertansiyon arasında bir ilişki ve hepatoselüler karsinom, hepatik ensefalit ve sirozda artmış ölüm riski olduğunu göstermektedir. Hepatik diyabetin çeşitli potansiyel mekanizmaları arasında azalmış insülin klirensi, hiperinsülinemi, beta hücre yetmezliği, azalmış insülin sekresyonu, alfa hücresi aşırı ekspresyonu ve hiperglukagonemi yer alır.
dislipidemi
Karaciğer, lipitlerin sentezinde, ayrışmasında ve sindiriminde önemli bir rol oynar ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dislipidemi bulunur. Sirotik hastalarda trigliserit oranı, trigliseritlerin yüksek yoğunluklu lipoproteine oranı ve apolipoprotein B’nin apolipoprotein A1’e oranı artar.
Sirozu olan hastalar, muhtemelen tromboz, kan akışı eksikliği, kalp hastalığı, diyabet ve dislipidemi gibi ilişkili risk faktörlerine bağlı olarak daha yüksek inme riski altında olabilir. Bir hastaya siroz teşhisi konduğunda inme tedavisine başlanmalıdır.
kaynak:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5710331/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29189394/
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]