Doğum indüksiyonu (GİL) yıllar içinde artmasına rağmen, perinatal sonuçlarda buna karşılık gelen iyileşmeler olmamıştır. Gebelik yaşı (GA), Bishop servikal skoru ve kullanılan yöntemler gibi faktörlere bağlı olarak GİL’ler anne ve çocuk için riskleri artırabilir. Artan sezaryen ile sonuçlanan başarısız GİL’ler, olgunlaşmamış bir serviks, yetersiz Pitocin kullanımı ve yanlış hasta seçiminden kaynaklanabilir.
Tıbbi olarak reçete edilen bir göz içi lens, GA 39. haftaya kadar beklemeyi gerektirmez. 39 haftadan önce reçete edilmeyen bir göz içi lens, neonatal morbiditeye neden olabilir. 39 haftalık GA’daki hastalar istedikleri zaman indüklenebilir ve doğum için beklemeleri gerekmez. Serviksi olgunlaştırma yöntemleri arasında vajinal, oral veya intravenöz ilaçlar bulunur ve mali ve zaman kısıtlamalarını azaltmak için hastane ortamından ziyade ayakta hasta olarak uygulanabilir.
Doğum indüksiyonu (GİL), spontan doğum eyleminin başlamasından önce vajinal doğumu indüklemek için uterus kasılmalarının başlaması olarak tanımlanır. Elektif indüksiyonlar da dahil olmak üzere göz içi lens oranları neredeyse iki katına çıkmasına rağmen perinatal sonuçlar orantılı olarak iyileşmedi. GİL, 20 haftadan sonra herhangi bir GA’da ortaya çıkabilmesine rağmen, bu müdahale genellikle erken veya geç başlangıçlı olanlarla sınırlıdır.
İçindekiler
Tanımlar ve Gebelik Yaşları (GA)
Bir kadın kendiliğinden doğum yapıyorsa, %96’sı kasılmaların başlamasından sonraki 15 saat içinde aktif eyleme geçer. Gizli fazın süresi uzarsa, sezaryen oranı (C/S) ve komplikasyon oranı (örn. doğum sonu kanama, koryoamniyonit) artar. Ancak latent evresi >18 saat olan hastaların %40’ından fazlası vajinal yolla doğum yapacaktır. Doğum başlarsa, kadınların büyük çoğunluğu vajinal doğum yapacaktır. Özellikle girişimin başlangıcında serviks olgunlaşmamışsa, GİL’in başarısızlık oranı %12-15’tir. Kanıta dayalı tıp üzerine kuruluysa, anne ve fetüs sonuçlarını iyileştiriyorsa ve uygun maliyetliyse göz içi lens geçerli bir seçenek olarak düşünülmelidir.
IOL zamanlaması
Erken ve geç gebelikte eIOL’nin zamanlaması ile ilgili net öneriler yoktur. GİL için tıbbi bir endikasyon varsa GA 39. haftayı beklemek gerekli değildir. Prematüre reçetesiz göz içi lens, GA’nın 39. haftasından önce oluşmamalıdır. Solunum dışı morbidite de arttığından, tek başına fetal akciğer olgunluğunun belgelenmesi, yetersiz gebeliklerde bu müdahaleyi haklı çıkarmak için yeterli değildir.
Göz içi lensin 39 GA’da zamanlanması ve gebeliğin beklendiği gibi doğumun başlangıcına kadar ancak 42 haftadan önce yönetilmesi arzu edilen bir seçenektir. Bailit, beklendiği gibi verilen 31.000 Primipara üzerinde çalıştı ve 39 haftalık GA’dan sonra, maternal hipertansiyon gelişme oranının %5 olduğunu buldu. Fetal gigantizm ve plasental yetmezlik oranlarında da artış oldu. Fetal ölüm riski de artar.
41 haftalık GA’da GİL’i 42 haftalık GA’ya kadar beklenen yönetimle karşılaştıran bir çalışmanın sonuçlarını açıkladı. İki grup arasında C/S oranlarında anlamlı fark olmamasına rağmen (her iki grupta %10.8), GİL grubunda bekleme tedavisine kıyasla daha az olumsuz perinatal sonuç vardı. (5 dakikalık Apgar skoru <7, mekonyum aspirasyonu). grubu (%1,7'ye karşılık %3,1).
22 çalışmadan 9383 hastayı rapor ettiler ve doğumun başlangıcına kadar 42 haftalık GA’ya kadar beklenen tedavinin, intraoküler gözleri olan 160/1000 kadına kıyasla daha yüksek bir C/S oranı (180/1000 kadın) ile sonuçlandığını buldular. Tüm nedenlere bağlı perinatal ölümlerdeki artışla birlikte, önleme için IOL ile fayda için tedavi (NNTB) için gereken sayı GİL grubunda 410 (%95 GA 322–1492) 1,1 perinatal ölümdü.
Standart tıbbi veya obstetrik endikasyonlar için doğru bir Monte Carlo eIOL veya GİL modeli ile 39. haftada veya teslim edilmemişse 41. haftada beklenen uygulamayı (EM) bildirdiler. 39. haftadaki eIOL, 41. haftada GİL uygulanan EM’ye kıyasla doğum yapmayan hastalarda anne ve yenidoğan risklerini azalttı. C/S oranları EM kolunda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (%13.9’a karşı %35.9). Hastalarda elverişsiz bir serviks olduğunda, 39. haftada eIOL, EM’den daha düşük C/S ile sonuçlandı (%8.0’a karşı %26.1; P < 0.01). İki grup arasında (%0 eIOL - EM %0.01, MMR fark yoktu, p = 0.32), EM 21.2'ye karşı %16.5 p < 0.01 ve maternal morbidite. EIOL'de ölü doğum oranı %0'a karşılık EM'de %0,13'tür (p < 0,0003). Neonatal mortalite eIOL'de %0,12, EM'de %0,25 (p < 0,03) ve neonatal morbidite eIOL'de %9,4 ve EM'de %12,1 (p < 0,01) idi. Bu nedenle, tercih modelleme hesaplamaları, 39 haftalık eIOL'nin EM'ye göre tercih edilen seçenek olduğunu ortaya koymaktadır.
RCT’nin maskesiz paralel grubundaki 412 hastaneden 6106 düşük riskli doğmamış kadın arasında GA’nın 39. haftasında IOL’nin perinatal sonucunu inceledik. Yenidoğan ölümleri veya ciddi yenidoğan komplikasyonları GİL grubunda %4,3’e karşı EM grubunda %5,4’tü (RR 0,80; %95 GA 0,64–1,00). GİL grubunda C/S oranı EM grubunda %18,6’ya karşı %22,2’ydi (RR 0,84; %95 güven aralığı 0,76-0,93). Hipertansiyon/eklampsi oranı GİL grubunda %9,1 iken EM grubunda %14,1 idi. GA’nın 39. haftasında elektif intraoküler lens uygulanan düşük riskli nulliparlar arasında, her 28 doğumda 1 C/S’den kaçınılabileceği sonucuna vardılar. EIOL seçeneği kullanılmıyorsa, hastalara hipertansiyon/eklampsi gelişme riskinin yüksek olduğu ve EM seçeneği izlenirken C/S yapılması gerektiği konusunda bilgi verilmesini önerdiler.
nesil yakında
Bishop skoru, başarılı GİL, yani vajinal doğum olasılığını tahmin etmeye yardımcı olan, servikal olgunluğun değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan yöntemdir. Bu hesaplama, başlangıçta, çok doğurgan kadınların belirtilen zamanda doğum eylemine girme olasılığını tahmin etmeye yardımcı olmayı amaçlıyordu. Bishop skoru şu anda hem miadsız hem de multiterm doğumlarda başarılı vajinal doğum olasılığını değerlendirmek için kullanılmaktadır. Skor, servikal dilatasyon, atrofi, tutarlılık ve sunum segmentinin konumu ve istasyonunun değerlendirilmesini içerir. 5’lik düşük bir puan, sonraki 2-3 hafta içinde spontan hareketin olmayacağını gösterir. Daha yüksek bir puan (6-7), doğumun sonraki 7-10 gün içinde meydana gelme olasılığını gösterir. Bishop puanının düşük olması durumunda, indüksiyonun başarısız olma olasılığı (yani bir C/S ihtiyacı) %25’tir. Bu nedenle, ne zaman bir GİL planlanırsa, önce serviksi ‘olgunlaştırmak’, yani Bishop skorunu 7’ye çıkarmak için her türlü girişimde bulunulmalıdır.
teknikler
Misoprostol, Cervidil, Foley balon (oksitosinli veya oksitosinsiz), amniyotomi ve membranların soyulması GİL’ler için kabul edilebilir tekniklerdir. Bu seçeneklerin her birinin riskleri ve komplikasyonları vardır.
Misoprostol ucuzdur, oda sıcaklığında stabildir ve kaynakların kısıtlı olduğu ortamlarda bile oral ve rektal olarak kullanılabilir. Bu endikasyon için FDA tarafından onaylanmamış olmasına rağmen yaygın olarak tercih edilen bir seçenektir. Walstrom ve ark. Her 2 saatte bir sıvı misoprostol alan 4002 hasta üzerinde tabletlerin rektal veya oral uygulanmasına karşı bir çalışma yapılmıştır. C/S oranı tabletler için %26’ya karşı %17 idi ve perinatal bulgu yoktu (düşük Apgar skorları, pH değerleri, PPH). Bu seçenek, ajanın daha hızlı ve daha güvenilir emilmesi istendiğinde kullanılabilir.
Servidil (Dinoprostone), servikal olgunlaşma için FDA onaylı tek müdahaledir ancak Misoprostol’den daha pahalıdır. Tsikoris ve diğerleri. 6 saat arayla iki vajinal dozda verilen 50 g misoprostol ile 3 mg dinoprostonun karşılaştırılması ve düşük riskli bir postterm dönemde (>40 hafta) elverişsiz bir serviks (Bishop skoru 6) ile doğum indüksiyonu için gereken oksitosin ile karşılaştırılması CI). Dinoprostone grubundaki kadınların doğumu sürdürmek için ikinci bir vajinal doza ihtiyaç duyma olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır (%21.5’e karşın miso grubunda %43.4, p = 0.01).
Her iki grup da eşdeğer başarı oranlarına sahipti (miso ile %91.6 ve dinoproston ile %85.8). Misoprostol ile dinoprostondan daha kısa doğum süresine rağmen (11’e karşı 14.1 saat, p < 0.001), bu grup daha yüksek miso taşisistol oranı gösterdi. (%16,8 - %4,0, p = 0,007). Foley balonunun çıkarılmasından sonra verilen oksitosin ile eşzamanlı kullanımı için randomize edilen 180 kişiden oluşan çok parçalı, randomize kontrollü bir çalışma, eşzamanlı kullanımda 24 saat içinde doğum olasılığının arttığını bildirdi (eşzamanlı grupta %87,8'e karşılık aynı grupta %73,3). sıralı grup); p = 0.02).
Bu grup aynı zamanda terme kadar önemli ölçüde daha kısa indüksiyona ve balon çıkarıldığında daha fazla servikal dilatasyona sahipti. Doğum şekli ve intra-amniyotik enfeksiyon oranları benzerdi. Bu nedenle eş zamanlı seçenek tercih edilir. Bishop skoru 6 olan 140 kadında Foley, 30 dakikalık artışlarla traksiyonlu veya traksiyonsuz balon anjiyoplastinin randomize kontrollü bir denemesini gerçekleştirdi. Sonuçlar (vajinal doğum ve 24 saat içinde C/S oranları) iki grupta benzerdi ve bu nedenle bu girişimin gerekli olmadığı sonucuna varıldı.
Amniyotominin etkinliği ve güvenliğine ilişkin bir Cochrane incelemesinin sonuçları bildirilmiştir. Amniyotomi doğumun ilk evresinde 20 dakikalık bir azalmaya ve daha düşük bir C/S oranına neden olsa da istatistiksel olarak anlamlı değildir. Bu nedenle, amniyotomi, doğum eylemi yönetiminin rutin bir parçası olmamalı, ancak güvenilir fetal kalp izlemesi elde etmek için fetal kafa derisinde bir dahili elektrot ihtiyacı gibi klinik endikasyonlar varsa düşünülmelidir.
Amniyotik zarın sıyrılması prostaglandinleri serbest bırakır ve doğumu başlatmanın güvenli, etkili ve ucuz bir yoludur. GA 38-40 haftalarda yapıldığında spontan doğum olasılığını artırır, ek indüksiyon yöntemlerine olan ihtiyacı azaltır ve gebelik süresinin uzama olasılığını azaltır. GBS profilaksisi bu müdahale için endike değildir. Ancak bu seçenekte hepatit B veya HIV’in fetüse bulaşma öyküsü yoktur ve hastalar buna göre bilgilendirilmelidir.
kaynak:
https://www.nct.org.uk/pregnancy/your-pregnancy-week-week/ Third-trimester/overdue-baby-ducing-labour-pros-and-cons
https://www.essentialparent.com/lesson/what-are-the-pros-and-cons-for-having-an-induction-6300/
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]