Akut ve kronik karaciğer yetmezliğinin (ACLF) tanımı dünya genelinde değişiklik gösterir. ACLF’nin bugün farklı coğrafi alanlarda yaygın olarak kullanılan üç tanımı vardır. Avrupa ACLF Konfederasyonu (EASL-CLIF) tarafından önerilen tanım, Kuzey Amerika Konfederasyonu olarak anılır ve çoğunlukla Batı ülkelerinde benimsenir. Bu, Doğu ülkelerinde büyük ölçüde kullanılan APASL konsorsiyumu (ACLF Research Association: AARC) tarafından önerilen tanımdır. Bu tanımların tümü, ileriye dönük olarak farklı merkezlere alınan geniş bir hasta serisinden elde edilen verilerin analizinden elde edilmiştir.
Bu tanımlar, yüksek mortalite gibi bazı ortak unsurları paylaşır, ancak aynı zamanda hızlandırıcı olaylar, altta yatan karaciğer hastalığı, prognoz ve prognoz kriterleri gibi önemli farklılıkları da paylaşır. Batı bölgelerinde, bakteriyel enfeksiyon en önemli patojen rolünü oynar, bunu alkol kötüye kullanımı izler. Doğuda iken, hem hepatit B hem de alkolik hepatit en yaygın nedensel olaylardır. CANONIC çalışmasında, aşağıdaki faktörler ACLF için olayları hızlandırıyor. Enfeksiyon, mevcut alkol kötüye kullanımını, kronik viral hepatitin akut reaktivasyonunu, gastrointestinal kanamayı veya bir ponksiyon veya portal-SiJ transjuguler şant gibi yeni bir tıbbi prosedürü içerir.
DILI ile ilişkili hasar (antitüberküloz ilaçlar, bitkisel ilaçlar, antiretroviral ilaçlar ve metotreksat), immün hepatitin reaktivasyonu gibi diğer klinik durumların ACLF’ye neden olan nedenler listesine katıldığına dikkat etmek önemlidir.
Üye başarısızlığının tanımı, ACLF’nin dünya çapında aynı olmadığını gösteren farklı tanımlar arasında da değişmektedir. Ayrıca, ACLF sadece ilerlemiş siroz ile ilişkili olarak değil, son zamanlarda bildirildiği gibi sirozu olmayan kronik karaciğer hastalığında bile ortaya çıkabilir ve bu konu ACLF tanımlarında çeşitli şekillerde ele alınmıştır. Bununla birlikte ACLF, önceden var olan tamamen normal bir karaciğerdeki akut karaciğer yetmezliğinden ayırt edilmelidir. Kısa vadede ölüme neden olmanın tanımı da tek tip değildir.
APASL tanımında bu süre 28 gün, EASL tanımında ise 3 ay olarak belirlenmiştir. Tüm bu farklılıklar, ACLF’nin gerçek prevalansını değerlendirmedeki zorluğu açıklamaktadır. ACLF’nin farklı tanımlarını birleştirmek için, Dünya Gastroenteroloji Örgütü (WGO) geçici olarak aşağıdakileri önermektedir: ACLF, önceden siroz tanısı olsun ya da olmasın, kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda görülen bir sendromdur ve karaciğere yol açan şiddetli karaciğer dekompansasyonu ile karakterizedir. yetmezliği (sarılık), uluslararası normalleştirilmiş oranın veya INR’nin uzaması) ve bir veya daha fazla ekstrahepatik organın yetmezliği.
EASL-CLIF’e göre ACLF’nin tanımı, tanı için yetersiz olan tek bir karaciğer yetmezliği ile ekstrahepatik yetmezlik (böbrek, beyin, solunum ve dolaşım sistemi) gerektirir. Bu spesifikasyon, son dönem karaciğer hastalığının akut dekompansasyonunun ACLF olarak sınıflandırılmasını önlemek için gereklidir. Ne yazık ki, organ yetmezliği tanımı farklı bölgeler arasında tek tip değildir ve beyin yetmezliği tanımının 3-4 arasında ölçeklendirilmesi gerektiği konusunda yalnızca fikir birliği vardır.
Özetle, ACLF’nin Doğu ve Batı tanımı arasındaki en önemli fark, sendromun tanınması için zaman çerçevesidir. ACLF teşhisi için bir ön koşul olarak organ yetmezliğinin Batı modeli, başlangıç noktası olarak akut karaciğer hasarı ve karaciğer yetmezliğini yerleştiren Doğu modeline kıyasla sendromun sunumunu/teşhisini 7-14 gün geciktirir. AACR konsorsiyumuna göre, organ yetmezliği sendromu tanımlamak için değil, yalnızca tahmin etmek için kullanılmalıdır.
İçindekiler
ACLF’ye neden oluyor
Daha önce bahsedildiği gibi, ACLF, çeşitli organları tutan ve çoklu organ yetmezliğine neden olan ciddi dolaşım bozulmasına neden olan çeşitli hakaretlere karşı yoğun bir inflamatuar yanıt ile karakterize edilir. Bakteriyel enfeksiyon, dünya çapında ACLF’nin bilinen bir nedenidir ve Batı tanımlarına göre yaygın bir tetikleyici olaydır. Bağırsak bakteriyel translokasyonu patojenik mekanizmadır.
Canlı bakterilerin neden olduğu enfeksiyon, iki sınıf molekül aracılığıyla iltihaplanmaya neden olabilir: patojenle ilişkili moleküler modeller (PAMP’ler) ve virülansla ilişkili faktörler. Hem PAMPS hem de virülansla ilgili faktörler, doğuştan gelen örüntü tanıma reseptörleri (PRR’ler) yoluyla doğuştan gelen bağışıklık ile etkileşime girerek birkaç enflamatuar sitokin üretimine yol açar. Bu yanıt aşırı olursa, enflamatuar organizma, doku hasarından sorumlu olan ve ek moleküllerin salınmasını tetikleyen bir tür “sitokin fırtınasına” maruz kalır. Dolayısıyla iltihaplanmayı artıran ve sürdüren, hasarla ilişkili moleküler modellerdir. (DAMP’ler) Bu iltihaplanma, tam ACLF’ye yol açan itici güçtür.
Bununla birlikte, bakteriyel enfeksiyona maruz kalan tüm sirotik hastalarda ACLF gelişmeyecektir. Bu, iltihaplanmaya karşı bireysel bir yatkınlık olduğunu ve açıklayıcı mekanizmalarının hala tam olarak anlaşılmadığını gösterir. Ayrıca, ACLF geliştiren birçok hastada tanımlanabilir herhangi bir nedensel olay yoktur. Bu durumlarda, ACLF’nin, bakteriyel PAMP’lerin subklinik bağırsak translokasyonu ve ardından artan DAMP salımı ile tespit edilemeyen bakteriyel veya mantar enfeksiyonu tarafından başlatılabileceği ve sürdürülebileceği varsayılmaktadır.
Sitokin fırtınasının hedefleri dolaşım sistemi, kalp, akciğerler, böbrekler, adrenal bezler ve beyindir. Disfonksiyonun ciddiyeti ve dahil olan organ veya sistemlerin sayısı ACLF prognozunun ana belirleyicileridir. Dolaşım bozukluğu, etkili kan hacminin azalmasına ve bunun sonucunda doku hasarına yol açan organ iskemisinden sorumlu vasküler direncin azalmasına bağlı olarak ilerleyici periferik arteriyel vazodilatasyon (PAV) ile karakterize edilir. Kalp yetmezliği, ACLF’nin başka bir özelliğidir. Kardiyak disfonksiyon, ilerlemiş sirozda yaygın olarak bulunur ve hipovolemiye telafi edici bir yanıt olarak, hiperdinamik durum artık arteriyel vazodilatasyon için kompanse edemez ve etkin kan hacminde bir azalmaya katkıda bulunur.
Enflamasyon kötüleştikçe hiperdinamik durum daha belirgin hale gelir ve sirozlu hastaların %40-50’sinde bulunan ‘sirozlu kardiyomiyopati’ye dönüşebilir. Hasarlı kalp artık vazoaktif bileşiklere yanıt vermez ve kısır döngüyü devam ettiren daha fazla doku hasarına neden olur. ACLF’de böbrek yetmezliği özellikle yaygındır. Akut böbrek hasarı (AKH), 48 saatten daha kısa bir sürede serum kreatinin düzeyinde 0,3 mg/dL’lik bir artış veya son 3 aydaki sabit başlangıca göre %50’lik bir artış olarak tanımlanır ve hastanede yatan sirozlu hastaların yaklaşık %20’sinde görülür. . Akut böbrek yetmezliği (AKI), kötü prognozlu ACLF hastalarında en yaygın organ yetmezliğini temsil eder ve hepatorenal sendrom tip 1 en yaygın prognozdur.
Hemodinamik instabilite ve sistemik inflamasyon böbrek yetmezliği ile uyumludur. ACLF’deki AKI genellikle böbrekteki organik hasarla ilişkilidir ve uygun terapötik yaklaşımı (albümin artı vazokonstriktör tedavisi veya böbrek replasmanı ile plazma hacmini genişletme) ayarlamak için mümkün olan en kısa sürede ortadan kaldırılması gerekir. Derece 3 veya 4 hepatik ensefalopati (HE) olarak tanımlanan beyin yetmezliği, ACLF’nin EASL-CLIF tanımının bir parçasıdır ve güçlü bir belirleyicidir. Büyük bir Kuzey Amerika çalışmasında hepatik ensefalopati, diğer organ yetmezliğinden bağımsız olarak kısa vadeli mortaliteyi tahmin etti.
Göreceli adrenal yetmezlik (RAI), ciddi karaciğer dekompansasyonu olan sirozlu hastaların yaklaşık yarısında saptanabilen başka bir komplikasyondur ve çoklu organ yetmezliğinin bir parçası olarak düşünülmelidir. Kötü hastane koşullarının hayatta kalma, refrakter şok ve böbrek yetmezliği ile ilişkili olduğu bulundu. Prospektif bir gözlemsel çalışmada, Piano ve ark. Radyoaktif iyot alan sirotik hastaların 90 gün içinde sepsis, septik şok, organ yetmezliği ve ölüm geliştirme riskinin yüksek olduğunu bildiriyorlar. Yazarlar, radyoaktif iyotun böbrek dışı organ yetmezliği için benzer öngörü değerine sahip olduğu ve ACLF’nin EASL-CLIF sınıflandırmasına dahil edilmesi gerektiği sonucuna varmışlardır.
kaynak:
https://gut.bmj.com/content/66/3/541#:~:text=Acute%2Don%2Dchronic%20liver%20failure%20(ACLF)%20is%20a,most%20common%20underlying%20liver% 20 hastalık
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4641130/
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]