Tıbbi olarak iyi durumda olan ve ameliyata uygun olan evre I ila III maligniteleri olan hastalara ameliyat önerilebilir. Ameliyata başlamadan önce dikkatli değerlendirme şiddetle tavsiye edilir. Ek olarak, cerrahinin amaçları evreleme, analjezi ve daha az yaygın olarak tedavi amaçlıdır.
İçindekiler
Kök amaçlı cerrahi
Serbest rezeksiyon marjları elde etmek neredeyse imkansız olduğundan, amacı aslında mümkün olduğu kadar çok tümörü çıkaran bir mikro rezeksiyon elde etmek olduğundan, herhangi bir gerçek radikal niyeti olduğu düşünülemez. Plevranın, akciğerin diyaframının ve sıklıkla perikardın bir kısmının kitlesel rezeksiyonu dahil olmak üzere plevra/eksizyonel rezeksiyon veya ekstraplevral pnömonektomi içerebilir. Bazı çalışmalarda, üç modaliteli bir yaklaşım olarak bildirilen indüksiyon kemoterapisinden sonra evre II cerrahi değerlendirilmiş ve farklı kombine rejimler araştırılmıştır.
Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Örgütü (EORTC), bir faz II denemesinde (EORTC 08031) üçlü tedaviyi analiz etti. MM’li hastalara indüksiyon kemoterapisi uygulandı ve ardından 21-56 gün içinde ameliyat edildi. Dahil edilen 57 hastadan 42’si ameliyat olabildi ve 18.4 aylık genel sağkalım ve %6.4 cerrahi ölüm oranıyla 13.9 aylık progresyonsuz sağkalım ile pozitif sağkalım rakamlarına sahipti. ABD’de benzer tasarıma sahip başka bir faz II çalışmasında 77 hasta yer aldı ve %7’lik bir cerrahi ölüm oranıyla 16.8 aylık bir genel sağkalım elde edildi.
Trimodal tedavi, Birleşik Krallık’ta negatif sonuçlarla (MARS1 çalışması) bir faz III çalışmasında daha ayrıntılı olarak değerlendirilmesine rağmen, umut verici sonuçlarla seçilmiş hastalarda mümkün görünmektedir. Bu çalışmada ölüm oranı %18,8 gibi yüksekti. İndüksiyon tedavisinden sonra hastaların sadece %45’i ameliyat edildi ve ameliyat edilen hastaların hayatta kalma oranı, hastaların tek başına indüksiyon aldığı kontrol kolundakinden daha düşüktü.
Bununla birlikte, 26 kurumdan 34 çalışmayı içeren sonraki bir sistematik inceleme, medyan sağkalımın 9,4 ila 27,5 ay arasında değiştiği ve cerrahi morbiditenin %22 ila 82 olduğu oldukça değişken sonuçlar buldu. Bu, farklı cerrahi yaklaşımların çeşitliliği, cerrahın önceki deneyimi ve dahil edilen hastaların heterojenliği ile açıklanabilir, ancak bazı hastalar bu tedaviden fayda görebilir. Yeterli deneyime sahip multidisipliner bir ekip, hastalar için üç tedavi modalitesinin uygunluğu konusunda önerilerde bulunmalıdır.
Evreleme ve analjezi cerrahisi
Plevral efüzyon, talk pudrası yerleştirilmesi ve hatta yakalanan akciğerin pul pul dökülmesi ameliyatla kontrol edilebilir. Bir çalışmada 196 hastada VATS (kısmi) plörektomi standart talk pudrası ile karşılaştırıldı. Hayatta kalma açısından herhangi bir fayda yoktu, ancak deney kolu için 6 ve 12 ayda plevral efüzyon kontrolü ve yaşam kalitesi önemli ölçüde iyileşti.
Hücre rezeksiyon cerrahisi (CRS)
Malign mezotelyoma (MPM), cerrahi periodontal çıkarmadan sonra %40-50 nüks oranı ile nadir görülen bir hastalıktır. Peritoneal mezotelyoma histolojik tipinin belirlenmesi, invaziv lenf nodu sayısı ve Ki-67 proliferasyon belirteci cerrahi tedavi için çok önemli parametrelerdir. Ancak bu çoğu durumda laparotomi ve sitoredüktif cerrahi (CRS) sonrasında mümkündür. Deneyimli bir radyolog tarafından yapılan BT taraması, enterokolit veya portavirüs gibi cerrahi tedavi için uygun olmayan anatomik bölgeleri belirlememize yardımcı olabilir.
MPM’de, ince ve kalın bağırsağın yüzeyinde, ayrıca mezenter, mezokolon, paryetal ve visseral periton seviyesinde yaygın intraoperatif invazyon vardır. Lenf düğümleri, istiladan şüphelenildiğinde çıkarılır, ancak tam bir KRS prosedürü, ince ve kalın bağırsağın (özellikle kolonun veya sigmoid kolonun dalak açısı) rezeksiyonunu gerektirebilir. HİPEK elde etmek için tam hemostaz gereklidir, aksi takdirde işlem sırasında intraperitoneal kanama meydana gelir. HİPEK’ten önce, potansiyel olarak kanserli hücrelerin mekanik olarak ortadan kaldırılması amacıyla damıtılmış su, seyreltik hidrojen peroksit (%0,25) veya povidon-iyot kullanılarak kapsamlı intraoperatif periton temizliği gerçekleştirilir.
Son zamanlarda peritoneal mezotelyoma tedavisinde sitoredüktif cerrahinin (CRS) yüksek sıcaklıkta intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) ile kullanımı tartışılmaktadır. CRS ve HIPEC ile tedavi edilen peritoneal mezotelyoma hastalarının medyan genel sağkalımı 29 ila 95 ay arasında değişmektedir. Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 29 merkezden 405 peritoneal mezotelyoma hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, peritoneal mezotelyoma’nın CRS ve HIPEC ile %47 oranında tedavi edilmesinden sonra medyan sağkalım oranı 53 ay ve 5 yıllık sağkalım oranı vardı. Tek başına kemoterapi (pemetreksed + sisplatin) ile tedavi edilen peritoneal mezotelyoma hastalarının hayatta kalma oranı düşüktür.
CRS, CRS ve HİPEK ile tedavi edilen ve yalnızca kemoterapi ile tedavi edilen 1514 peritoneal mezotelyoma hastasının yer aldığı bir çalışmada, sağkalım KRS için 52 ay, CRS ve HİPEK için 61 ay ve kemoterapi sonrası 17 ay olmuştur. MPM nüks oranındaki azalma, CRS ve HIPEC’in birleştirilmesiyle sağlandı. Nazri ve arkadaşları tarafından HİPEK ile kombine KRS uygulanan 19 hasta üzerinde yapılan çalışma, ortalama 69 aylık takipten sonra tüm hastaların hayatta olduğunu ve 19 hastadan sadece 4’ünün nüks yaşadığını bildirdi.
MPM tedavisinde HIPEC, EPIC, PIPAC ve NIPEC
MPM tedavisinde yüksek sıcaklıklı intraperitoneal kemoterapi (HIPEC), erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi (EPIC), basınçlı aerosol kemoterapi (PIPAC) ve normal intraperitoneal kemoterapi (NIPEC) kullanılmıştır. Bu tedavi protokolüne göre MPM hastalarını tedavi etmek için kullanılan ek kemoterapi aşağıdaki gibidir:
• Doksorubisin ve sisplatin içeren HİPEK
• KRS sonrası ilk 5 günde intraperitoneal paklitaksel ilavesiyle erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi (EPIC),
• HİPEK daha sonra EPIC ve daha sonra normal intraperitoneal kemoterapiye (NIPEC) ek olarak intravenöz sisplatin eklenmiş intraperitoneal olarak uzun etkili paklitaksel veya pemetreksed olmuştur,
CRS ve HİPEK’in yokluğunda, MPM’li hastaların ortanca hayatta kalma süresi yaklaşık 1 yıldır. Ek kemoterapi ile birlikte cerrahi tedavi, MPM’li hastaların medyan sağkalımını 5 yıldan fazla artırdı. HİPEK için standart öneriler, böbrek fonksiyonu iyiyse sisplatin, sisplatin artı doksorubisin veya sisplatin artı mitomisindir. HIPEC’i 90 dakika boyunca doksorubisin ve sisplatin ile infüze etmeye devam ederek ve ifosfamid artı mesna disülfit ekleyerek iki yönlü kemoterapi kullanan araştırmacılar da vardır. MPM’li hastalarda hayatta kalma, CRS artı yüksek sıcaklıkta perioperatif kemoterapi kullanan hastalara kıyasla, CRS artı HIPEC kullanan hastalarda iyileştirildi.
Son çalışmalar, peritoneal mezotelyoma hastaları için basınçlı intraperitoneal aerosol kemoterapi (PIPAC) için yeni bir tedavi yöntemi önermektedir. Sistemik kemoterapinin yanı sıra bu yeni tedavi yöntemi, KRS ve HİPEK uygulanamayan hastalar için bir seçenek olabilir. PIPAC (doksorubisin + sisplatin) ile tedavi edilen peritoneal mezotelyomalı 29 hastanın retrospektif bir çalışması umut verici sonuçlar verdi. İlerlemiş peritoneal mezotelyomalı birçok hasta, tek tedavi seçeneğinin kemoterapi (sistemik + intraperitoneal) olduğu KRS ve HİPEK’ten fayda görmez.
Moleküler tedavi ve immünoterapi
MPM’li hastaların moleküler tedavisi için bir umut, MPM’li hastaların %3’ünde bulunacak olan ALK yeniden düzenlemelerini belirlemektir. Bunun, asbest liflerine maruz kalmamış 40 yaşın altındaki hastalarda mevcut olduğu gösterilmiştir ve bu hastaların ALK inhibitörlerinden fayda görmeleri umulmaktadır. Epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) üzerinde etkili olan tirozin kinaz inhibitörleri olan gefitinib ve erlotinibin MPM üzerinde önemli bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.
Buna karşılık, Src ve Abl kinaz sinyalizasyonu üzerinde etkili olan VEGF reseptörleri, trombosit türevi büyüme faktörleri, fibroblast büyüme faktörleri ve anjiyokinaz inhibitörleri (nintedanib), pemetrexed ve sisplatin ile birlikte uygulandığında MPM’li hastalarda progresyonsuz sağkalımı iyileştirmiştir. Sisplatin ve pemetrexed ile kombinasyon halinde bir anti-VEGF antikoru olan Bevacizumab, MPM’li hastalarda genel sağkalımı önemli ölçüde iyileştirmiştir. Anti-CTLA 4 ve anti-PD1 antikorları gibi immün kontrol noktası inhibitörleri halen araştırılmaktadır.
kaynak:
Surgery.ucsf.edu/conditions–procedures/malignan-mesothelioma.aspx
sciencedirect.com/science/article/pii/S1556086418309377
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]