Hamileliğin sağlanmasında, anne organizmasının embriyonun implantasyon sürecine izin vermesini ve dolayısıyla yardımcı olmasını sağlayan immünolojik ve anatomik faktörler vardır. Ancak bu şekilde vücut hamilelik için gerekli olan değişikliklere uyum sağlayabilir. Bu makale, tekrarlayan düşüklerde bu iki faktörün rolü hakkında bilgi vermektedir.
bağışıklık faktörleri
Hamilelik sırasında annenin bağışıklık sistemi bir ikilemle karşı karşıyadır. Yarı allojenik fetüsün kabulü sırasında anneyi enfeksiyondan korumalıdır. Lökositler, endometriyumun önemli bileşenleridir ve konsantrasyonları, embriyonik implantasyonun beklendiği salgılama aşamasının ortasında artar ve erken gebelikte artmaya devam eder. Progesteron, embriyonun implantasyonuna ve gelişimine elverişli bir ortam yaratarak bu dengede önemli bir rol oynar. Endometriyal bağışıklıktaki bu değişiklik, implantasyon ve başarılı erken gebelik için çok önemli hale gelir.
Bu aşamadaki değişiklikler, implantasyon başarısızlığına, düşüklere ve preeklampsi gibi diğer olumsuz obstetrik sonuçlara yol açabilir. Tekrarlayan düşüklerde rol oynayan bağışıklık faktörleri şunlardır:
doğal öldürücü (NK) hücre
Uterin doğal öldürücü (uNK) hücreler, maternal endometriyumda bulunan en yaygın lökositlerdir. CD56dim ve CD16+’nın en büyük popülasyon olduğu periferik kanın aksine, iki fenotip gözlenir – CD56parlak ve CD16dim. Adet döngüsü sırasında konsantrasyonlarında bir değişiklik vardır. Luteinizan hormonun (LH) zirvesinden 6 ila 7 gün sonra uterusun astarındaki doğal öldürücü hücrelerde belirgin bir artış olur ve bu, hamileliğin erken dönemlerine kadar devam eder. Bu artış, bu hücrelerin embriyonik implantasyonda önemli bir rol oynadığını ancak tam olarak işlevlerinin hala bilinmediğini göstermektedir.
Katil immünoglobulin benzeri reseptör (KIR)
Plasenta oluşumu, öldürücü immünoglobulin benzeri reseptör (KIR) ile embriyonik trofoblast hücreleri (HLA-C) üzerindeki insan lökosit yüzey antijenleri arasındaki etkileşimle düzenlenir. Fetüs anne ve babaya HLA-C sunar ve her iki haplotip de organizmaya yabancı insan lökosit antijenini (HLA) tanıyacak olan doğal öldürücü hücrelere sunulur. Reseptöre güçlü bir şekilde bağlanan iki tip HLA-C vardır: C1 ve C2. Öte yandan, KIR’ın iki haplotipi vardır: A inhibitör ve B eksitatör ve reseptörler AA, AB veya BB olabilir. B haplotipinin varlığı gebelik için koruma sağlar ve yokluğu (KIR AA vakalarında) gebelik komplikasyonları riskini artırır.
Çalışmalar, bir fetüsün maternal KIR haplotipi (KIR AA) için homozigot olması durumunda, fetüsün babadan HLA-C2 taşıması halinde gebelik komplikasyonları riskinin arttığını göstermiştir. Gelecekte, bu çalışmalar tüp bebek uygulanan çiftler için geçerli olabilir. Bu konuda daha fazla çalışma yapılması gerekiyor ve bu testlerden topluluk yönergelerine göre izleme için alıntı yapılmadı.
makrofajlar
Makrofajlar, maternal endometriyumdaki lökositlerin %20-30’unu oluşturur ve doğal öldürücü hücrelerden sonra en büyük ikinci gruptur. Makrofajlar, farklı biyolojik işlevleri yerine getirmek için bazı fenotiplerde farklılık gösterir ve iki alt gruba ayrılabilir: M1 ve M2. M1 makrofajları antiinflamatuar ve antimikrobiyaldir, M2 ise antiinflamatuar bir işleve sahiptir. Maternal ve fetal tolerans oluşturmak için, normal gebeliğin oluşması için gerekli olan immünosüpresif özelliklere sahip M2 alt tipine daha fazla makrofaj alınır. Bu hücreler M1 alt kümesini desteklemek için uygun şekilde polarize olmadığında, arteriyollerin yanlış yeniden şekillenmesi ve trofoblast istilası meydana gelir ve bu da yüksek oranda düşük, preeklampsi ve erken doğumla sonuçlanır.
T hücre regülasyonu
Düzenleyici T hücreleri (Treg), maternal immün toleransın korunmasında önemli bir rol oynayan T hücrelerinin bir alt popülasyonudur. Bu hücreler, sunulan antijenler tarafından aktive edilir ve daha sonra T hücresi alt tiplerinin farklılaşmasını belirleyecek ve böylece bağışıklık tepkisini modüle edecek sitokinler salgılar. Salınan sitokinlere bağlı olarak T hücreleri, gebeliğe karşı immün toleranstan sorumlu interlökin 10 ve hızlı büyüme faktörü (TGF) ifade eden Treg hücrelerine veya otoimmünite ve gebelik kaybından sorumlu Th17 ifade eden interlökin 17, 21 ve 22’ye farklılaşabilir. Treg hücreleri daha sonra agresif bir yanıt uygun olmadığında tip 1 (Th1) yardımcı hücreleri inhibe etme yeteneğine sahip olarak yabancı antijenlere yanıtı düzenler.
anatomik faktörler
Uteroda hem edinilmiş hem de konjenital anatomik anormallikler RPL ile ilişkilidir. RPL’nin %10-50’sinden uterus faktörlerinin sorumlu olabileceği tahmin edilmektedir. Anatomik faktörler şu şekildedir;
A- Anne karnındaki doğum kusurları
Mueller kanalının konjenital anomalileri
Konjenital uterin anomaliler (CUA), embriyonik gelişim sırasında Müller kanalının gelişiminin herhangi bir aşamasında, oluşum, füzyon veya rezorpsiyondaki kusurlardan kaynaklanır. HBS öyküsü olan kadınlarda KÜA sıklığı %1,8 ile %37,6 arasında bildirilmiştir. Bu fark, farklı tanı yöntemleri ve kriterlerinden kaynaklanmaktadır. Ayrılmış bir rahim, düşük öyküsü olan hastalarda en sık görülen anormalliktir. Kemerli, ayrık ve iki boynuzlu bir uterus anomalilerin %85’ini oluşturur.
Bir meta-analizde, ayrılmış veya bikornuat uterusu olan hastaların, kontrol grubuna göre birinci ve ikinci trimester düşük oranlarının daha yüksek olduğu gözlendi. Başka bir meta-analizde, füzyon kusurundan kaynaklanan uterus anormalliklerinin alt tiplerinin değerlendirilmesi, unikornuat ve bikornuat uterusu olan kadınların normal uterusu olan kadınlara göre ilk trimesterde düşük yapma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermiştir.
ASRM’nin doğuştan rahim anomalileri için orijinal sınıflandırma sistemi değiştirilmiş ve uyarlanmıştır ve günümüzde en yaygın olarak kullanılan sistem olmaya devam etmektedir. 2012 yılında, ASRM sınıflandırmasının sübjektif kriterlerini mutlak morfometrik kriterlerle değiştirmeyi amaçlayan bir sınıflandırma sistemi olan ESHRE/ESGE yayınlandı. Bu sınıflandırmaya göre, daha önce ASRM kavisli uterus teşhisi konan kadınların %58 kadarı, kısmen kavisli uterus olarak yeniden sınıflandırılacaktır. Böyle bir uygulamanın faydalı olacağına dair herhangi bir kanıt olmadan, rahim anomalilerinin cerrahi olarak düzeltilmesi sayısında potansiyel bir artış olacaktır.
Bu nedenle, uterus boşluğu anormalliğinin ciddiyetini üreme sonuçlarıyla ilişkilendirmek için prospektif, randomize, kontrollü, uzun vadeli çalışmalar bulunana kadar bu yeni sınıflandırmayı kullanırken dikkatli olunmalıdır.
Şüphe göz önüne alındığında, uterusun dış çevresini ve endometrial boşluğu net bir şekilde görselleştirebilen tanı yöntemlerinin kullanılması gerekir. Hem inversiyon modlu 3D ultrason (3D US) hem de manyetik rezonans görüntüleme (MRI) aralarında iyi bir korelasyon ile bu amaçla kullanılabilir. MRG’nin dezavantajları, ultrasondan daha pahalı ve daha az invaziv bir yöntem olmasıdır. Farklı teşhis yöntemlerinin karşılaştırmalı bir çalışmasında, 3D histerosalpingografide 3D US ve 2D histerosonografi ile karşılaştırıldığında daha yüksek doğruluk gözlendi, ancak bu görüntüleme teknikleri arasındaki farklar, bükülmüş bir uterus, azgın bir uterus ve ayrılmış bir uterusun teşhisinde istatistiksel olarak anlamlı değildi. .
Uterin septum, RPL ile ilişkili en yaygın anormalliktir ve düzeltmeye uygun olan tek anormalliktir. Cerrahiyi beklenen tedaviyle karşılaştıran prospektif, randomize, kontrollü çalışma olmamasına rağmen, sınırlı sayıda çalışma laparoskopik histerektominin RPL’li hastalarda daha düşük müteakip düşük oranları ve daha iyi canlı doğum oranları ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Histerektomiden sonra, yeni bir hamilelik öncesinde endometriyal kavitenin tamamen iyileşmesi için en az iki aylık bir süre beklenmelidir. Genel olarak CUA, bireylerin yaklaşık %11-30’unda böbrek anormallikleri ile ilişkili olabilir. Bu nedenle bu durumlarda idrar yolu muayenesi gerekir.
Servikal yetmezlik
Servikal yetmezlik (CI), fonksiyonel veya yapısal bir anormallik nedeniyle uterus kasılmaları veya doğum eylemi (serviksin ağrısız genişlemesi) olmadığında serviksin fetüsü uterus içinde tutamamasıdır. İkinci trimesterde RPL’nin bilinen bir nedenidir, ancak tanı esas olarak klinik olduğundan kesin insidansı bilinmemektedir. CI doğuştan veya edinilmiş olabilir. En yaygın konjenital neden, Müller kanallarının embriyonik gelişimindeki bir anormalliktir. En yaygın edinsel neden, doğum sırasında servikal laserasyonlar, servikal konizasyon veya histeroskopi prosedürleri sırasında zorlu servikal dilatasyon gibi servikal travmadır.
Teşhis genellikle, membranların spontan rüptürü veya serviksin ağrısız dilatasyonundan önce gelen ikinci trimester düşük öyküsüne dayanır. Şu anda, hamile olmayan ince serviksli kadınları tanımlayabilen objektif testler yoktur. Gebelikte yüksek riskli hastalarda transvajinal ultrason kullanılabilir. Kısa serviksin uzunluğu 25 mm’ye eşit veya daha az olduğunda veya genişlemiş bir iç deliği olan ancak kapalı bir dış deliği olan zarın huni şeklinde bir çıkıntısı olduğunda CI’den şüphelenilebilir.
Servikal yetmezliği tedavi etmek için çeşitli cerrahi ve cerrahi olmayan yaklaşımlar önerilmiştir. Cerrahi dışı aktivitelerden aktivite kısıtlaması ve yatak istirahati servikal yetmezlik tedavisinde etkili olmadı. İzole kullanım önerilmez. Vajinal peser kullanmak başka bir seçenektir, ancak kanıtlar hala sınırlıdır. Cerrahi yöntemler transvajinal ve servikal serklaj içerir.
b- Edinilmiş anatomik faktörler
Yaygın olarak RPL ile ilişkili edinilmiş anatomik faktörler arasında uterus fibroidleri, endometriyal polipler ve uterus sineşileri bulunur. Genellikle fiziksel veya hormonal uyaranlara bağlı olarak puberteden sonra ortaya çıkarlar ve RPL’li hastaların yaklaşık %12’sinde bulunurlar.
şefkatli fibroid
RPL’li kadınların %8,2’sinde miyomlar bildirilmiştir. Submukozal fibroidler endometriyal boşluğu bozarak implantasyonu ve embriyonik gelişimi etkiler. Histereskopi, submukozal fibroidlerin teşhisinde altın standart olarak kabul edilir, ancak bu patoloji, ultrason haritalaması gibi diğer görüntüleme incelemeleri yoluyla belirlenebilir. İnfertil hastalarda submukozal fibroidlerin çıkarılması düşük yapma şansını azalttığından, RPL’li tüm kadınlar için uterus kavitesinin değerlendirilmesi şiddetle tavsiye edilir. Rahim boşluğunu bozmayan miyomlarla ilgili olarak, miyomektominin düşük yapma şansını azaltabileceğine dair hiçbir kanıt yoktur.
rahimdeki polipler
Düşük yapan kadınlarda endometriyal neoplazi prevalansının daha yüksek olduğu görülmektedir (%2.4), ancak bunların iyi tanımlanmış bir klinik önemi yoktur. Histereskopi, endometriyal poliplerin tanı ve tedavisinde altın standart inceleme olarak kabul edilir, ancak renkli Doppler ve ultrason gibi diğer görüntüleme testleri ile de tanımlanabilir. RPL’li kadınlarda polipektominin yararına dair bir kanıt olmamasına rağmen, bilinen başka bir etiyoloji yokluğunda polip 1 cm’den büyük olduğunda histeroskopik olarak çıkarılması düşünülmelidir. ASRM, cerrahi tedavinin gebelik kaybı riskini azalttığına dair kesin bir kanıt bulunmadığından, gebelik kaybı olan kadınlarda uterin polip araştırmasının tartışmalı olduğunu belirtmektedir.
Rahim senkronizasyonu/Asherman sendromu
RPL’li hastalarda uterus senkronizasyonunun prevalansı %0,5 ile %28 arasında değişmektedir. RPL’li kadınlar, sıklıkla manuel küretaj veya aspirasyon geçirdikleri için uterus sineşisine sahip olma olasılığı daha yüksektir. Düşüğün potansiyel patofizyolojisi, plasentanın invazyonunu ve normal gelişimini önleyebilen azalmış fonksiyonel endometriyum miktarına bağlı olarak ortaya çıkar. Rahim yapışıklıklarının teşhisinde altın standart muayene histeroskopidir ve şüphelenildiğinde tercih edilen tetkik olmalıdır.
ESHRE, sadece küçük gözlemsel çalışmalar olduğu için, RPL’li kadınlarda adezyon çözümünü önermek için yeterli kanıt olmadığı sonucuna varmıştır. ESHRE, tedavinin adezyonların tekrarını önlemeye odaklanması gerektiğini destekler. Bununla birlikte, ASRM, büyük uterin kavite defektlerinin cerrahi olarak düzeltilmesi gerektiğini belirtir. Kök hücre tedavisi gibi uterus senkronizasyonu ve endometriyal fibrozu tedavi etmek için deneysel, cerrahi olmayan teknikler, klinik uygulamaya yerleştirilmeden önce araştırılmalıdır.
kaynak:
http://saremjrm.com/article-1-66-en.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6615/
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]
İlk Yorumu Siz Yapın