Akut kronik karaciğer yetmezliğinde (ACLF), karaciğer nakli (OLT) tek potansiyel tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte, transplantasyonun hayatta kalma faydası, Avrupa’da %43 ila %75 arasında ve Asya-Pasifik bölgelerinde %90’dan fazla olmak üzere geniş bir yelpazede değişmektedir. Acil organ nakli ihtiyacına ek olarak, ACLF hasta bekleme listesindekilerin yaklaşık %67’si organ nakli olmadan ölüyor. Bu yüksek ölüm oranı esas olarak sepsis, mekanik ventilasyon ile solunum yetmezliği, damar basıncı için yüksek gereksinimler ve renal replasman tedavisi (RRT) ihtiyacından kaynaklanmaktadır.
Öte yandan, ihtiyaç duyulmasa bile ekimden kaçınılmalıdır. Aslında, çoğu hasta, genellikle ciddi bir prognoz ile karakterize edilirse, nakil sonrası seyri iyileştirmez. Çoğu yazar, kalp veya akciğer desteği gerektiğinde veya hızla ilerleyen organ yetmezliği olduğunda organ naklinin tavsiye edilmemesi gerektiği konusunda hemfikirdir, çünkü bu durumlarda organ nakli, bir kişinin hayatta kalma avantajı sunmaktan ziyade bir kişinin yaşam beklentisini kısaltabilir.
ACLF skoru 3’te bozulma olan hastaların, nakil sırasında daha düşük bir kohorta dahil edildiğinde, nakil sonrası ölüm oranının bozukluğu olmayan hastalara göre önemli ölçüde daha düşük olduğunu ortaya çıkardı (%12’ye karşı %18). Dolaşım yetmezliğinden, beyin yetmezliğinden iyileşme veya mekanik ventilasyondan çıkarılma, nakil sonrası hayatta kalma üzerinde daha güçlü bir etkiye sahiptir.
Bu veriler ayrıca, OLT için iyi adayların erken seçiminin (gerçekçi olarak kabulden sonraki ilk hafta içinde) kurcalamayı önlemek için gerekli olduğu paradigmasını güçlendiriyor. Geçerli bir OLT adayı seçerek hayatta kalma avantajını en üst düzeye çıkarmak için bazı algoritmalar önerilmiştir, ancak bunlar hala harici doğrulamayı beklemektedir.
OLT’nin yanı sıra, karaciğer yetmezliği için diğer tedaviler, çelişkili sonuçlarla son birkaç yılda çekici hale geldi. Bu, en azından kısmen, ACLF’yi farklı coğrafi bölgelerden tanımlamak için kullanılan ve zor sonuçlara yol açan farklı kriterlerden kaynaklanmaktadır. ACLF, yüksek seviyelerde dolaşımdaki pro- ve anti-inflamatuar ajanlar, ekstrakorporeal saflaştırıcılar, moleküler adsorban geri dönüşüm sistemi (MARS) ve PROMETHEUS OLT ile bir köprü tedavisi işlevi görebilir. Ne yazık ki, bu araçların etkinliğine ilişkin veriler hayal kırıklığı yaratıyor.
Kiaergard ve arkadaşları tarafından yapılan bir meta-analiz ve sistematik inceleme, standart tıbbi tedaviye kıyasla MARS tedavisinin mortaliteyi azaltmada hiçbir faydası olmadığını gösterdi. Bu sonuçlar, bu modaliteler, yakın zamanda yayınlanmış iki çok merkezli randomize Avrupa çalışması, HELIOS (Prometheus için) ve RELIEF çalışması (MAS için) ile kısa süreli transplantsız sağkalım üzerinde herhangi bir fayda göstermemektedir.
Bu nedenle, uluslararası yönergeler şu anda kullanımını önermemektedir. AMC-BAL biyoreaktörü, HepatAssist cihazı (kollajen kaplı mikropodlara ve kömür sütunlarına bağlı domuz hepatositlerini kullanan) ve insan hepatoblastoma hücrelerini kullanan ekstrakorporeal karaciğer destek cihazı (ELAD)-C3A gibi biyoyapay karaciğer destek (BAL) cihazları, sağkalımı sağlamada tutarlı sonuçlar değildir.
Bu nedenle, OLT’ye ek olarak, karaciğer yetmezliği tedavisi oldukça hayal kırıklığı yaratmaya devam ediyor. İlginç bir konu, ACLF hastalarında seçici olmayan beta blokerlerin kullanılmasıdır. Mookerjee ve ark. Önceki bir retrospektif çalışmada, CANONIC çalışmasına kayıtlı bir hasta alt grubunda yürütüldüğünde, karvedilol (%47) ile tedavi edilen hastalarda 28 günlük ölüm oranı daha düşüktü (%24’e karşı %34, P = 0,048), daha az şiddetli ACLF, ve daha yavaş evrim. ACLF, NSBB olmayanlara göre çalışma süresi boyunca.
Ayrıca, ACLF geliştirdikten sonra NSBB’leri bırakan hastalarda (n = 78) daha yüksek bir ölüm oranı vardı (%37’ye karşılık %13). Bu veriler, Kumar ve ark. Özofagus varisleri olmayan ve orta derecede yüksek HVPG’si olmayan ACLF hastalarına karvedilol uygulanması. Yazarlar, karvedilolün sağkalımı iyileştirdiğini ve AKI ve SBP riskini 28 güne kadar azalttığını bildirdi. Bununla birlikte, karvedilolün ACLF’yi iyileştirmek için hepatologların tıbbi kollarına girmesinden önce bu ön verilerin daha fazla doğrulanması gerekir.
böbrek yetmezliği tedavisi
Akut böbrek hasarı (ABI), ACLF’li hastalarda en sık görülen organ yetmezliği, hepatorenal sendrom tip 1 (HRS1) ve en şiddetli başlangıç şeklidir. Akut hepatit C’nin (ACLF) komplikasyonlarının, akut hepatit C’nin komplikasyonlarından daha şiddetli olduğu ve tedaviye daha az yanıt verdiği gösterilmiştir. Sirozda AKI’ya doğru yaklaşım son birkaç yılda özel olarak ele alınmıştır. Akut böbrek yetmezliğinin erken teşhisi, uygun tedavi için çok önemlidir. Yakın zamanda multidisipliner bir panel, serum kreatinin (Scr) izlenmesine dayalı yararlı bir teşhis algoritması önerdi.
Serum kreatinin sirotik hastalarda böbrek fonksiyonunu abartma eğiliminde olduğu unutulmamalıdır. Uluslararası Asit Kulübü, hastanede yatan hastalar için AKI’yi izlemek ve evrelemek için son 3 ay içinde oluşturulmuş Scr’yi önerirken, GFR değerlendirmesi önerilmez. Oligüri, teşhis amaçlı yararlı bir araçtır ve hatta böbrek yetmezliğinin ciddiyetini belirlemede yararlı bir klinik parametredir. Oligüri veya anüri gelişimi, Scr’deki artıştan bağımsız olarak, aksi ispat edilene kadar AKI olarak kabul edilmelidir.
Birim genişletme, AKI’yi yönetmek için birincil adımdır. Albümin, tümörijenik ve neoplastik olmayan özellikleri nedeniyle kristallere tercih edilmelidir ve bakteriyel enfeksiyon, şüpheli tip 1 HRS durumunda veya ABH’nin nedeni belirsiz olduğunda bir plazma genişletici olarak ilk tercih olmalıdır. Önerilen rejim, ilk gün %25 albümin 1 g/kg infüzyon, ardından böbrek fonksiyonu düzelene kadar 20-40 g/gün’dür.
Albümin infüzyonunun amacı, böbreklerdeki dramatik renal hipoperfüzyona ve vazokonstriksiyona karşı koymaktır. Albümin enjeksiyonu artı terlipressin gibi bir vazokonstriktör HRS1 için önerilen kombinasyon tedavisidir ve mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Vazokonstriktör tedavisine ne kadar erken başlanırsa, hayatta kalma şansı o kadar artar.
Böbrek hasarı oluşursa böbrek replasmanı tek makul yöntemdir. Akut böbrek yetmezliği kötüleşirse, diüretik tedavisine rağmen sıvı yüklenmesi kötüleşirse veya asit-baz durumu kötüleşirse RRT önerilir. Bununla birlikte, hemodiyalizin rolü halen değerlendirme aşamasındadır ve klinik uygulamadadır. Çoğunlukla OLT adayı hastalar için ayrılmıştır.
Zayıf kan dolaşımı ve kalp tedavisi
Daha önce bahsedildiği gibi, vazodilatasyona bağlı zayıf dolaşım ve buna bağlı hipotansiyon, ACLF’nin ciddi bir komplikasyonudur. Hiperdinamik ve hipokinetik dolaşım koşulları olan sirotik hastalarda ölümcül ACLF riski daha yüksektir. Arteriyel hipotansiyonun ACLF gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Özellikle, artmış kardiyak indeks (>CI4.2 L/dak/m2) ile ifade edilen hiperdinamik durumu olan sirozlu hastalar, dolaşımdaki IL-6/8 ve PCR seviyelerini yükseltmiştir ve öldürücü ACLF geliştirme riski yüksektir. Amin enjeksiyonları, inotropik ajanlar ve sıvı uygulamasını içeren farmakolojik destek önerilen yaklaşımdır. Kritik hastalarda hedef, 60 mmHg veya daha yüksek ortalama arter basıncı olmalıdır.
Tekrarlanan serum laktat tayini, dolaşım bozukluğunu izlemek için en iyi yöntemdir ve sirotik hastalarda laktat klirensi bozulduğu için sık laktat tayini, Abs’den daha bilgilendiricidir. Sirozda agresif sıvı uygulaması doku ödemine yol açabileceğinden ve toplam vücut su tutulumunu artırarak sonucu olumsuz etkileyebileceğinden sıvı desteğine dikkat etmek önemlidir. Aşırı agresif sıvı uygulamasının bir sonucu olarak, sirozlu hastaların hücre dışı ödem, asit ve pulmoner ödemlere karşı özellikle hassas oldukları bilinmektedir.
Hacmi tükenmiş hastalarda, 10-20 mL/kg başlangıç dozunda %0,9 normal salin veya PlasmaLyte gibi dengeli tuz çözeltileri önerilir. Plazma genişletici olarak albümin infüzyonu şiddetle tavsiye edilir. Sirozlu hastalarda albümin infüzyonunun faydaları, basit hacim genişletmenin ötesine geçer ve birçok biyolojik özelliğine bağlıdır. Albümin infüzyonu üç spesifik durumda şiddetle tavsiye edilir: SBP, büyük hacimli parasentez ve HRS tip 1. Ayrıca albümin infüzyonu, SBP dışı enfeksiyonları olan hastalarda akut böbrek yetmezliğini önler. Amin seçimi için norepinefrin, daha az yan etki ile ilişkili ilk faktör olmalıdır.
Vazopressin ve terlipressin, hemodinamiği iyileştirebilen ikinci basamak ajanlar olarak kullanılabilir. Kritik hastalarda, kortikosteroidler vazokonstriktör dozlarını azaltmada ve şokun geri dönüş oranını artırmada faydalı olabilir. Kortikosteroid uygulamasının gerekçesi, sirozu olan kritik hastalarda dolaşım bozukluğu ile yaygın olarak ilişkili olan rölatif adrenal yetmezliğe (RAI) dayanmaktadır. Kortikosteroidler bazı çalışmalarda sağkalım açısından fayda göstermiştir, ancak tüm çalışmalarda değil. Vazopresör ajanlara kısmen yanıt veren hastalarda hidrokortizon 200-300 mg/gün bölünmüş dozlarda uygulanmalıdır.
Nörolojik disfonksiyonun tedavisi
Beyin bozukluğu, ACLF’yi karmaşıklaştıran çoklu organ yetmezliğinin bir parçasıdır ve EASL-CLIF tarafından tanımlandığı gibi ACLF tanısı için HE skorunun 3 veya 4 olması gerekir. Beyin disfonksiyonunun doğru yorumlanması ve ayırıcı tanısı, çeşitli koşullar neden olabileceğinden zordur. EEG, değişen mental durumun diğer nedenlerini ekarte etmeye yardımcı olabilse de, hepatik ensefalopati tanısında EEG değişikliklerinin değeri sınırlıdır. Beyin görüntüleme, özellikle pıhtılaşma bozukluğu olan kritik derecede sirotik hastalarda, akıl hastalığının diğer nedenlerini dışlamak ve intraserebral kanamayı dışlamak için yararlı olabilir.
Açlık amonyak, HE’yi diğer durumlardan ayırt etmek için klinik uygulamada rutin olarak ölçülür. Bununla birlikte, yanlış pozitif sonuçlar yaygın olduğundan, hepatik ensefalopati tanısı için tek başına yüksek amonyak seviyeleri önerilmemektedir. West Haven (WHC) kriterleri, hepatik ensefalopatinin evrelendirilmesinde ve yönetiminde ve ileri düzeyde hava yolu koruması gerektiren hastaların belirlenmesinde yararlıdır. Glasgow Koma Skalası (GCS), hepatik ensefalopatili hastalarda yaygın olarak kullanılan başka bir basit klinik araçtır ve <8 eşiği, hava yolu koruması hakkında karar vermek için yararlı bir parametredir. Lactulose, hepatik ensefalopati için önerilen başlangıç tedavisidir. Hepatik ensefalopatinin tedavisi için rifaximin, Lola, intravenöz albümin veya diğer laksatifler gibi diğer seçenekler şu anda önerilmemektedir.
kaynak:
https://www.dovepress.com/acute-on-chronic-liver-failure-a-review-peer-reviewed-fulltext-article-TCRM
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/a/acute-liver-failure.html
https://www.nature.com/articles/nrdp201641
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]
İlk Yorumu Siz Yapın