Transplantasyon, son dönem organ hastalığının kesin tedavisidir. Potansiyel organ bağışçılarının etkili yönetimi, uygun organların bulunmayışının başlıca sınırlamaları olmasıyla birlikte, giderek daha önemli hale gelmektedir. Çoğu katı organ, beyin ölümü doğrulandıktan sonra hala donörlerden elde edilmektedir. Beyin ölümü, kalbin, kan damarlarının, hormonal durumun ve metabolizmanın durumunda organ hasarına neden olabilecek çeşitli ciddi patofizyolojik değişikliklere yol açan tüm beyin fonksiyonlarının tamamen ve geri dönüşümsüz olarak durmasıdır. Ayrıca, beyin ölümü, hücre fırtınası ve masif enflamatuar tepki ile ilişkilidir; tamamlayıcı aktivasyonu, aşı bağışıklığını artırır ve aşının hayatta kalmasını olumsuz etkiler. Beyin ölümü gerçekleşen donörlerden alınan organlarda, canlı donörlerden alınan organlara göre greft disfonksiyonu ve reddi olasılığı daha yüksektir.
Beyin ölümü ile ilişkili patofizyolojik sistemik bozukluklar
Serebral disfonksiyonun etiyolojisi bilindiğinde ve geri dönüşümsüz kabul edildiğinde, beyin sapı da dahil olmak üzere tüm beyin fonksiyonlarının tamamen durması beyin ölümüdür. Tüm geri döndürülebilir nedenler araştırılmalı ve dışlanmalıdır. Amerikan Nöroloji Akademisi’ne (AAN) göre, beyin ölümü için ana kriterler koma veya yanıtsızlık, beyin sapı reflekslerinin olmaması ve apnedir. Beyin ölümü tespit edilen bir hasta yasal ve klinik olarak ölüdür ve hem kendisinin hem de yakınlarının takdirine bağlı olarak organ bağışçısı olarak kabul edilebilir. Merkezi düzenlemenin kaybı, hemodinamik, solunum, inflamatuar ve endokrin sistemlerde ciddi patofizyolojik değişikliklere neden olur.
kardiyovasküler değişiklikler
Serebral travma, enfarktüs veya kanamadan sonra artan intrakraniyal basınç, yeterli serebral perfüzyonu yeniden sağlamak için arteriyel kan basıncını artırır. Bu başarısız olursa, Bell’in iskemisi, Cushing’in reaksiyonu olarak bilinen, bradikardi ve yüksek kan basıncı ile birlikte bir refleks tepkisi üretir. İskemik hasar daha sonra sempatik uyarı, hipertansiyon, taşikardi ve şiddetli periferik vazokonstriksiyon ile karakterize edilen katekolaminlere yol açarak tüm beyne ilerler. İntrakraniyal beyin basıncındaki patlayıcı bir artış, katekolamin konsantrasyonlarında daha yüksek bir artışla ilişkilidir. Sonuç olarak, sistemik perfüzyon basıncındaki artışa rağmen kan akışında önemli bir azalma hüküm sürer ve bu da visseral ve miyokardiyal iskemiye yol açar.
Beyin ölümü gerçekleşen donörlerdeki gözlemler, ekokardiyografik incelemede miyokardiyal iskemi kanıtı göstermektedir. Bir katekolamin fırtınasının ilk aşamasını, vazomotor beyin sapı çekirdeklerinin iskemisine bağlı olarak sempatik tonus kaybı ve derin vazodilatasyon izler. Vazodilatasyon, katekolamin tükenmesi, miyokardiyal disfonksiyon, rölatif hipovolemi ve endokrin disfonksiyon gibi birçok faktör hipotansiyona katkıda bulunur. Kan akışının olmaması organların bütünlüğünü daha da bozar ve tedavi edilmediği takdirde greftler için ciddi sonuçlara yol açabilen katekolaminlerin hücumuna neden olur.
akciğer değişiklikleri
Beyin ölümüne bağlı akciğer hasarı ve işlev bozukluğu ile ilişkili ana komplikasyonlar nörojenik pulmoner ödem ve akut inflamatuar akciğer hasarıdır. Bağışçılarda ayrıca aspirasyon, çökmüş akciğer, kontüzyon, göğüs travması veya enfeksiyon gibi spesifik bir akciğer hasarı olabilir. Sıvı resüsitasyonundan sonra aşırı hipotansiyona bağlı hacim yüklenmesi pulmoner ödem riskini artırır.
Endokrin sistem, stres ve metabolik tepkiler
Posterior hipofiz enfarktüsünden kaynaklanan diyabet insipidus ve antidiüretik hormon eksikliği elektrolit dengesizliklerine, hipovolemiye ve dolaşım dengesizliklerine yol açar. Tiroid hormonu ve tiroksin (TSH) seviyelerindeki değişiklikler, tiroid hastalığı sendromunun tipik tablosunu gösterir. Hipotalamustaki sıcaklık regülasyonu etkilenir, başlangıçta hipertermi ve ardından hipotermi ile kendini gösterir. Ek olarak, periferik vazodilatasyon ile şiddetlenen hipotermi, asidozu şiddetlendirir ve aritmiler ve soğuğun neden olduğu diürez riskini artırır. Düşük insülin konsantrasyonu ve periferik insülin direnci nedeniyle hiperglisemi yaygındır.
hematolojik değişiklikler;
Hasarlı beyin dokusu, sıklıkla yaygın intravasküler pıhtılaşmaya yol açan, güçlü trombosit aktivasyonu ve pıhtılaşmayı indükleyen moleküller açısından zengin bir kaynaktır. Hipotermi, asidoz ve katekolaminlerin tümü trombosit fonksiyonunu etkiler ve ayrıca koagülopatiye katkıda bulunur.
Organ donörlerinde patofizyolojik değişiklikleri sürdürme stratejileri
Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) potansiyel bir organ donörünün yönetimine yönelik mevcut tavsiyeler ve kılavuzlar, patofizyolojik çıkarımlardan ve genel YBÜ yönetim stratejilerinden elde edilen deneyimlere dayanmaktadır ve randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlara dayanmamaktadır. Yoğun bakımda donörleri yönetmenin temel amacı, bağış için sunulabilecek maksimum sayıda yüksek kaliteli organ sağlamak için organ fonksiyonunu korumak ve iyileştirmektir. On yıl önce 100 Kuralı olarak bilinen daha basit, hatırlaması daha kolay bir hedefler dizisi oluşturuldu. Bu, sistolik arter basıncı >100 mmHg, idrar çıkışı >100 ml/sa, arteriyel kısmi oksijen basıncı (PaO2) >100 mmHg’dir. , ve hemoglobin konsantrasyonu >100 mmHg 100 g/litre, kan şekeri %100 normal.
Enflamatuar sistemin aktivasyonu
Beyin dokusunun aseptik nekrozu, hem doğal hem de adaptif bağışıklık sistemleri tarafından yönlendirilen büyük bir lokal ve sistemik inflamatuar yanıtı uyaran ve destekleyen birkaç inflamatuar aracının salınmasına yol açar. Katekolamin fırtınası ve hipoperfüzyon ile hipotansiyon, bağışıklık yollarının daha fazla aktivasyonuna katkıda bulunur. Zararlı sonuçlarından biri, bağışıklık yanıtlarında yer alan ve hücre farklılaşmasını, çoğalmasını ve aktivitesini etkileyen polipeptit bağışıklık modüle edici moleküller olan sitokin sisteminin aktivasyonudur. Beyin ölümünden sonra beyin dokusunda ve omurilik sıvısında çeşitli sitokinler bulunur. Bu sitokinler daha sonra kusurlu kan-beyin bariyeri yoluyla dolaşıma salınır ve hedef periferik hücre ve organları uyarmaya devam eder.
Potansiyel greftlerin endotelinde selektinler, vasküler (VCAM-1) ve hücre içi (ICAM-1) dahil olmak üzere hücresel adezyon moleküllerinin (CAM’ler) yukarı regüle edilmiş ekspresyonu, çeşitli inflamatuar süreçlerde kritik bir rol oynar. İşlevlerinden biri, organ alımından sonra organ biyopsilerinde gösterildiği gibi dolaşımdaki monositleri, makrofajları ve polimorfonükleer lökositleri toplamaktır. Bu nedenle, artan CAM seviyelerinin, nakil alıcılarında artan mortalite ile ilişkili olması şaşırtıcı değildir.
Periferik organlardaki lökosit popülasyonlarının aktivasyonu, CAM’lerin ekspresyonu ve aralarında tümör nekroz faktörü alfa (TNF) ve interferon gama (IFN-γ) bulunan proinflamatuar maddelerin salgılanmasıyla inflamatuar bir ortam sağlar. Özellikle, IFN-y, aşı hücrelerinde majör histo-uyumluluk kompleksi (MHC) sınıf I ve II’nin ekspresyonunu indükler, bu da T-hücresi tanıma süreci yoluyla organ bağışıklığını arttırır. Aktive olan organlar, aşılamadan sonra konağın bağışıklık sistemini harekete geçirerek şiddetli veya kronik rejeksiyona neden olur.
Beyin ölümünde yer alan sitokinler
Beyin ölümünden sonra TNF, interlökin (IL)-6, IL-8 ve IL-2R gibi çeşitli sitokinlerin kan düzeylerinde artış görülür. Sitokinler ağırlıklı olarak T hücrelerinden türetilir ve ana işlevlerine ve bağlandıkları yardımcı T (Th) hücre alt tiplerine göre farklı gruplara ayrılır. Th1 hücreleri ile ilişkili sitokinler, TNF, IL-1, IL-2, IL-12 ve IFN’dir. Enflamatuar kaskada erken etki ederler ve farklı enflamasyon yolları arasında aracılık ederek enflamasyonu uyarır ve arttırırlar. Ayrıca endotel hücrelerini ve hücre adezyon moleküllerini aktive ederler ve T hücresi olgunlaşmasına katkıda bulunurlar. Th2 hücresi ile ilişkili sitokinler IL-4, IL-5, IL-10 ve IL-13 o kadar önemli değildir ve beyin ölümü ve erken transplantasyon dönemi ile ilişkilendirildiklerinde anti-inflamatuar olarak kabul edilirler.
Beyin ölümünde en çok yer alan sitokinlerden biri, Th-17 hücre ilişkili aracıların bir üyesi olan IL-6’dır. Artan IL-6 konsantrasyonları hem plazmada hem de böbrekler, akciğerler, karaciğer ve kalp dahil olmak üzere beyin ölümü gerçekleşen donörlerden alınan organlarda gösterilmiştir. Daha yüksek IL-6 değerleri, daha kötü transplantasyon sonuçları ve daha kötü alıcı sağkalımı ile ilişkilidir. Beyin ölümü gerçekleşen akciğer donörlerinden alınan bronkoalveolar lavaj sıvısında önemli ölçüde artmış IL-8 değerlerinin, akciğer nakli sonrası erken allogreft disfonksiyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, akciğer naklinden sonraki 30 gün içinde ölen hastaların nakil öncesi biyopsilerinde yüksek IL-6 gen ekspresyonu gözlendi. Ayrıca, IL ve TNF seviyeleri, nakledilen reddedilen donör akciğerinde, nakledilen akciğere göre önemli ölçüde daha yüksektir. İhmal edilmiş, işlevsiz donör kalplerinde miyokardiyal IL-6 ve TNF-a değerleri, nakledilen donörlerin kalplerine göre daha yüksektir.
tamamlayıcı rol
Tamamlayıcı kaskad, doğuştan gelen bağışıklık sisteminin ve implantasyon sürecinin önemli bir parçasıdır. Tamamlayıcı sistemin klasik, alternatif veya lektin yolunun aktivasyonu, aynı zamanda membran saldırı kompleksi (MAC) olarak da bilinen ortak bir terminal sitozolik glikolitik kompleksin veya C5b-9’un oluşumuna yol açar. MAC, C5a, C3a ve daha az ölçüde C4a gibi kompleman protein fragmanlarının yanı sıra mast hücreleri, nötrofiller ve endotel hücrelerini aktive ederek kompleman aracılı hücre lizizini, akut enflamasyonu uyarır. Çalışmalar, her üç yolun da beyin ölümüne sekonder sistemik inflamasyona dahil olduğunu göstermiştir. Tamamlayıcı aktivasyon ürünleri, sitokinler dahil olmak üzere proinflamatuar maddeler üretme ve lökopeni için kemotaktik ajanlar olarak hareket etme yeteneğine sahiptir.
Ölen beyin donörlerinde, C5b9’un plazma kompleman kompleman seviyeleri, canlı organ donörlerinin plazmasındakinden daha yüksektir. Beyin ölümü gerçekleşen donörlerde ve kalp ölümü gerçekleşen donörlerde daha yüksektir. C5b9 seviyeleri, daha kötü doku hasarı, daha yüksek akut ve kronik rejeksiyon oranları ve transplantasyon sonrası işlev bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir. Komplementin aktivasyonu ayrıca, T hücrelerinin güçlü aktivatörleri olan adaptojenik toksinler C3a ve C5a’yı da serbest bırakır. Beyin ölümü gerçekleşen organ donörleri, yaşayan donörlere göre daha yüksek plazma C5a değerlerine sahiptir.
kaynak:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
Research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-uzun vadeli-sonuç-sonrası-akciğer nakli
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]
İlk Yorumu Siz Yapın