DCD akciğer nakli için bir öneri alındığında, cerrah ve göğüs hastalıkları uzmanı bunu standart bir öneri olarak ele alır. Daha spesifik olarak, kan gazları, röntgenler, BT taramaları, ventilasyon programı ve bronkoskopi sonuçları analiz edilmelidir. Donörün ölümünün niteliği, boğulma veya asılma gibi olaylar açısından da yakından incelenmelidir. Beyin ölümü sonrası (DBD) bağış için standart tavsiyeye kıyasla akciğer nakli DCD’sini değerlendirmenin anahtarı, hedef PaO2’nin kural olarak 350 mmHg olmasıdır. Bazı klinik uygulamalarda, akciğer DCD taraması yalnızca p ve f yeterliyse denenir. Özellikle DCD hacminin çok yüksek olmadığı merkezlerde 350 mmHg kullanmak iyi bir başlangıç noktasıdır. Tüm akciğer DCD’sini Ex-Vivo Akciğer Perfüzyonuna (EVLP) yerleştiren farklı yönergelere sahip birkaç merkez vardır. DBD transplantasyonu için, PaO2 300 mmHg veya daha düşük olsa bile akciğer taranmaya çalışılır.
Bu farklılığın nedeni, standart bir DBD’nin ameliyathanede bir akciğeri alma, değerlendirme, kan gazlarını kontrol etme ve akciğerin nakil için uygun olup olmadığını belirleme yeteneğine sahip olmasıdır. Merkeze gitmeden önce akciğerin durumunun belirlenmesi gerekir çünkü akciğerin radyolojik ve fizyolojik olarak kabul edilebilir olduğunun doğrulanması gerekir. Sonuç olarak, akciğer DCD’sinin preoperatif değerlendirmesinde çok dikkatli olunmalıdır. Tüm DCD akciğerlerinin EVLP’ye alındığı belirli merkezler vardır, özellikle Toronto’da, bu nedenle PaO2 yüzdesinin ne olduğu önemli değildir. Daha sonra EVLP’deyken bu akciğerleri değerlendiriyorlar ama henüz tüm merkezlerin bu lüksü yok. Bir alıcı merkezde DCD akciğer nakli tedarikine başlamadan önce, bir kontrol listesi şeklinde bazı sorular sorulmalıdır ve bunlar şunları içerir:
• Yaşam destek cihazları nereye çekilir?
• Merkezi kan damarlarına yeterli erişim var mı?
• Hasta ekstübe edilecek mi?
• Ventilatörün fişini çekmek ve entübasyonun zor olduğundan şüphelenilen tüpü bırakmak kabul edilebilir mi?
• Emerken NG/OG salacaklar mı?
• Sertifikayı geri çektikten sonra kurumun politikası nedir?
• Takım bekleme süresine ne zaman başlayabilir?
• Geri çekilmeden önce hava yollarının açılmasına izin verecekler mi?
• Ne kadar heparin verildi? En az 30.000 birim mi? (Değilse, ilk torba perfadex’e 50.000 adet eklenmelidir)
• Heparin ne zaman alınır? (ideal olarak yaşam desteğini durdurmadan en az 3-5 dakika önce)
• Çalışmak için en az 2 büyük emiş var mı ve yeterince ince harç var mı?
• Merkezde çalışan bir kesme testeresi ve göğüs dağıtıcısı var mı? (tercihen bir yayıcı (sivri uçlu)
Yaşam desteğinin fiilen geri çekilmesi için akciğer tedarik ekibinde tercihen iki cerrahın bulunması. Geri çekme, endotrakeal tüpün çıkarılmasıyla başlatılır, ancak bazı durumlarda, hava yolunun sürdürülmesindeki olası güçlük nedeniyle aşırı hava yolu ödemi olduğunda, bunun yerine anestezi ekibiyle görüştükten sonra ventilatörün bağlantısı kesilir. Yaşamı sürdürme tedavisinin kesilmesi sırasında nazogastrik (NG) tüpün sürekli aspirasyonunu sürdürmek önemlidir. Bu prosedür mide içeriğinin aspirasyonunu önler ve yemek borusu yakınında diseksiyonu kolaylaştırır. Ekstübasyondan önce anestezi ekibine NG’nin önemini anlatmak da önemlidir. Ameliyat ekibi daha sonra bitişik ameliyathanede veya steril koridorda temizlenir ve hazırlanır.
Bir hasta ameliyathaneye son saygılarını sunmak için gelirse, bir eli aileye bırakılacak şekilde aseptik olarak hazırlanır ve sarılır. Oskültasyon ve ölüm beyanı için stetoskop kullanımı için steril bir kılıf mevcuttur. Yıkama solüsyonu, prostaglandinlerin birinci Pervadex poşetine enjekte edilmesiyle hazırlanır. Hatlar daha sonra steril alandan geçirilir, IV direğine takılır ve sonra erişilir. Alternatif olarak, çamaşır torbaları yeniden yapılıp takıldıktan sonra masanın yanındaki buz dolabında saklanabilir.
Yerel hastane protokolüne göre, ölüm bildirildikten sonra kişi tekrar entübe edilir. Median sternotomi yapılarak forseps ve makasla yakalama tekniği ile perikard açılır DCD alımı sırasında ineklerin kullanılmadığı unutulmamalıdır. Daha önce tedarik ekibiyle görüşülen bir bölgede, inferior vena kava (IVC) karaciğerin kısmi rezeksiyonu ile vaskülarize edilir. Bu noktada, karaciğer ekibi, diyaframın altında bir portları yoksa göğüste inen torasik aortu stabilize etmeye çalışır. Torasik ekip, abdominal organların perfüzyonuna başlayabilmeleri için çapraz klemplerin yerleştirilmesine yardımcı olabilir. Bunu, sol plevrayı hızla açarak, inferior pulmoner bağları serbest bırakarak, akciğeri uyararak ve ardından inen torasik aortu keskin bir şekilde döndürerek yapabilirler.
Pulmoner arter irrigasyon teknikleri
Cerrahların deneyimi, özellikle tek bir cerrah olduğunda veya yeterli yardım olmadığında düz, sert bir kanül kullanmanın daha kolay olduğu yönündedir. #15 bıçağı kullanılarak, sağ ventrikül çıkış yolunun (RVOT) pulmoner kapaktan geçtikten sonra pulmoner artere (PA) kanüle edilmesine ve kanüle edilmesine izin verecek kadar küçük bir kesi yapılır. Bu, kordon ihtiyacını ortadan kaldırır ve kanülü etkili bir şekilde yerinde tutarken etkili bir şekilde anti-grade PA bile sağlar. Nitelikli yardım mevcut olduğunda, ana pulmoner arterin üzerine, çatallanmanın hemen altında veya RVOT’a doğru daha fazla 4-0 prolen halat sütürleri yerleştirilir. 11 no’lu saç ile bir arteriyotomi yapılır, bu daha sonra bademcikler veya bademcikler kullanılarak hafifçe genişletilir ve dik açıyla düz bir kanül sokulur. Açılıysa eğimin pulmoner kapağa baktığından emin olun.
Perfadex lavaj solüsyonu kanüle edilir, çıkan aorta çaprazlamasına klemplenir, sol atriyal apendiks kesilir ve ardından 60-70 mL/kg Perfadex antikorozif damlatılır. Her iki plevral boşluk parmaklarla genişçe açılır ve göğüs boşluğu ince buzla doldurulur. Anestezi ekibi ve ikinci cerrah tarafından hasta tekrar entübe edildikten sonra akciğerler 6-8 cc/kg tidal volüm ve %50 fiO2 ile ventile edilir. Daha sonra ikinci cerrah bronkoskopiye devam ederken birinci cerrah yıkamaya devam eder. Daha sonra durulama işi yapılırken ve hazne yeterince karla dolarken sürekli havalandırılmalı ve durulanmalıdır. Pervadeks solüsyonu damlatıldıktan sonra kanül çıkarılır. Akciğerler daha sonra 30 cm suda Valsalva manevrasına atanır ve akciğerler standart bir şekilde sıralı olarak incelenir. Daha sonra kalp standart bir şekilde çıkarılır. Bazı durumlarda, homograft kapakçıklar onaylanmıştır ve kapakçıkları korumak için kalp rezeke edilirken yeterli özen gösterilmesi gerekir.
Diseksiyon daha sonra inferior pulmoner ligamanın (bilateral) ve posterior perikardın bölünmesiyle başlar. Ana ve sağ pulmoner arterler aorttan ayrılarak çıkarılır. Bilateral olarak, inferior perikard özofagus hizasında kesilir ve posterior perikard özofagusun hemen üzerinden lateral olarak pulmoner venler hizasına kadar kesilerek aortik ark kesilir. Daha sonra arkın üst tarafı açığa çıkarılır ve ark damarları boyunca mümkün olduğu kadar bölünür, böylece ark duvarının bir kısmı ve inen aort, ligamentum arteriyozusun ayrılmasını önlemek için bir manşet olarak bırakılır. Daha sonra künt diseksiyonla karinanın üzerindeki izole trakeaya dikkat çekilir. TA-30 stenti, trakeanın karina üzerindeki üç halkasının çevresinden geçirilir. Akciğerler %60 tidal hacme kadar şişirilir ve barotravmadan kaçınmak için, özellikle akciğerler alıcı kuruma iade ediliyorsa, endotrakeal tüp geri çekilir. Stapler, trakeayı bölmek ve kalan villusları böldükten sonra donörden akciğer kitlesini çıkarmak için kullanılır.
Arka masaya bir akciğer bloğu konur ve 250-500 cc ve ven x4’te retrograd akım yapılır. Retrograd akım sırasında pıhtılar veya çoklu PA pıhtıları görülürse, küçük pıhtılar nadir olmadığı için durumu hakkında bir görüşme yapılabilir. Daha sonra çift akciğer kütlesi hizalama, renk, yetersiz perfüzyon alanları, akciğer atelektazisi vb. ile tehlikeye girer. Tedarik cerrahı akciğerlerin nakil için uygun olduğundan emin olduktan sonra, akciğerler arka masada bölünür ve alıcı cerrah tarafından çağrılıp kabul edilirse standart şekilde paketlenir. Ana PA, pulmoner arter kanülünün girişinde bölünür. Atriyal manşet, pulmoner venlerin sol atriyuma girmesinden yaklaşık 1 cm sonra oluşturulur. Atriyum daha sonra orta hatta makasla bölünür ve sol ana trakea hilusa yakın bir birincil TA-30 ile bölünür. Ek bir litre soğuk Perfadex solüsyonu, bir balon kateter kullanılarak pulmoner damarlardan iki taraflı olarak aşılanır. Akciğerler önce Perfadex içeren bir torbaya, ardından buz gibi salin içeren iki torbaya doldurulur. Organlar daha sonra ilgili nakil merkezlerine nakledilir.
Ayrıca, tedarik ekibinde yalnızca bir cerrah varsa, adımlar Perfadex solüsyonu ile yıkama gerçekleşene kadar tarif edildiği gibi açıklanacaktır. Daha sonra kutu karla doldurulur ve havalandırmaya devam edilir. Cerrah daha sonra anestezi ekibi ile hastayı entübe eder, bronkoskopi yapar ve ventilasyonu başlatır. Cerrah, daha önce açıklandığı gibi hasat yapmaya devam eder.
kaynak:
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29579767/
who.int/servicedeliverysafety/ddcr84.pdf?ua=1
sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217321748
Research.rug.nl/en/publications/a-multicenter-study-on-uzun vadeli-sonuç-sonrası-akciğer nakli
yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu
Diğer gönderilerimize göz at
[wpcin-random-posts]
İlk Yorumu Siz Yapın